前列腺動(dòng)脈CTA 在前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)前應(yīng)用體會(huì)

蔣 貝，呂 軍，劉 凱，葛 亮，李天曉

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿困難最常見的良性疾病，前列腺開放性手術(shù)或經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方法［1］。然而60 歲以上患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)很高［2］，尤其是伴有較嚴(yán)重心腦血管病、慢性梗阻性肺病等疾患患者，常不能耐受外科手術(shù)。 近年來前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（prostatic artery embolization，PAE）通過栓塞大部分前列腺供血?jiǎng)用}使腺體萎縮，達(dá)到創(chuàng)傷小、出血少，減小前列腺體積，改善尿路梗阻癥狀的目的，已成為治療 BPH 的新方法［3］。 PAE 關(guān)鍵技術(shù)在于辨認(rèn)前列腺動(dòng)脈（prostatic arteries，PA）及其與鄰近動(dòng)脈的吻合，判定增生PA 起源，而PA 解剖變異性很高［4］，增加了手術(shù)時(shí)間和難度。本研究旨在探討術(shù)前CTA 檢查PA 能否縮短PAE 手術(shù)時(shí)間，達(dá)到更精準(zhǔn)栓塞，取得更好療效，并減少并發(fā)癥發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2016年1月 1 日至 2018年5月 1日鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院采用PAE 術(shù)治療的64 例BPH 患者臨床資料。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）≥20 分，經(jīng)直腸超聲檢查前列腺體積＞40 cm3，最大尿流率（Qmax）＜12 mL/s；②藥物治療半年以上，癥狀改善不明顯；③既往無前列腺手術(shù)史；④有外科手術(shù)禁忌證、不能耐受或拒絕外科手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺癌；②泌尿系感染、神經(jīng)源性膀胱；③嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能障礙；④術(shù)前影像學(xué)檢查提示動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，根據(jù)血管迂曲狹窄程度推測(cè)術(shù)中導(dǎo)管導(dǎo)絲難以通過。 根據(jù)術(shù)前是否行CTA 檢查，將入組患者分為A 組（已行CTA）和 B 組（未行 CTA），均為 32 例。A 組、B 組患者年齡分別為 44～89（63.42±10.94）歲、47～84（66.89±10.44）歲，病程分別為 0.5～10（3.34±2.64）年、0.5～10（3.21±2.89）年，前列腺體積分別為 39.74～154.00（79.72±34.73） cm3、31.12～146.88（80.94±37.83） cm3，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 術(shù)前檢查

兩組患者術(shù)前均接受經(jīng)直腸前列腺超聲檢查（包括殘余尿量）、尿動(dòng)力學(xué)檢查和IPSS 評(píng)分、生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分評(píng)估。 A 組患者術(shù)前 CTA 檢查：術(shù)前充盈膀胱，取仰臥位，飛利浦256 層螺旋CT 機(jī)掃描范圍為雙定位像（上下：腰3 椎體水平至盆底；左右：股骨頭1/2 處；前后：髂前上棘至骶骨后界）；雙筒高壓注射器自右側(cè)肘正中靜脈，以3 mL/s 速度注射碘對(duì)比劑碘克沙醇（劑量100 mL），3 min 后掃描（參數(shù)：管電壓140 kV，管電流300 mAs，層厚0.5 mm，螺距 1.725，掃描速度 360°/s）；采集掃描數(shù)據(jù)，輸送所得圖像數(shù)據(jù)至獨(dú)立工作站予以圖像分析和血管重建，包括多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容積重建（VR）及最大密度投影（MIP）等，選擇合適窗寬、窗位及多個(gè)角度，并結(jié)合原始圖像，由2 名具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的介入放射科醫(yī)師共同出具檢查報(bào)告，主要提供PA 解剖信息，描述其與髂內(nèi)動(dòng)脈各分支的關(guān)系（圖1）。

圖1 CTA 顯示 PA 解剖信息

1.3 手術(shù)方法

患者仰臥于DSA 臺(tái)上，雙側(cè)腹股溝常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉；改良Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，引入5 F 導(dǎo)管鞘（美國(guó)Medtronic公司），沿鞘管引入5 F Cobra 導(dǎo)管（美國(guó)Cook 公司）與導(dǎo)絲（日本Terumo 公司）配合行雙側(cè)髂動(dòng)脈造影，觀察雙側(cè)PA 起源和走行；同軸導(dǎo)管技術(shù)引入微導(dǎo)管微導(dǎo)絲系統(tǒng)（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司）超選擇送至PA內(nèi)，采用粒徑 100～300 μm 聚乙烯醇（PVA）微球（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司）栓塞目標(biāo)血管遠(yuǎn)端分支，保留血管主干；復(fù)查造影顯示異常染色區(qū)域血管床消失提示栓塞滿意，拔除導(dǎo)管鞘管，血管封堵器（美國(guó)強(qiáng)生公司）封堵穿刺點(diǎn)，局部壓迫止血后加壓包扎。

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià)和隨訪

觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間（股動(dòng)脈穿刺成功至血管封堵器封堵穿刺點(diǎn)）。 所有患者手術(shù)均由同一具20年以上介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師主刀，以防止不同患者體型等其他非試驗(yàn)因素影響股動(dòng)脈穿刺時(shí)間，進(jìn)而影響手術(shù)時(shí)間評(píng)估。 術(shù)后隨訪6 個(gè)月，兩組患者均由相同醫(yī)師根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詢問、檢查及記錄。 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月前列腺體積大小、IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分、Qmax、排尿后殘余尿量等功能指標(biāo)變化，了解兩組手術(shù)療效及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生是否存在差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 分析處理所得數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)正態(tài)分布檢驗(yàn)用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)法，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)均值比較用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間均值比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。 均設(shè)定P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組、B 組手術(shù)時(shí)間分別為（73.9±16.1） min、（116.8±15.3） min，A 組顯著短于 B 組（t=-10.9，P＜0.001）。 兩組患者術(shù)前臨床指標(biāo)前列腺體積大小、Qmax、 排尿后殘余尿量、IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)前相比，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。但兩組間患者術(shù)后6 個(gè)月以上指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖 2。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

圖2 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

術(shù)后兩組部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰腹部和會(huì)陰區(qū)脹痛等栓塞后反應(yīng)，少數(shù)患者發(fā)生泌尿系感染；B 組中1 例出現(xiàn)少量血尿，考慮尿道損傷。 兩組患者均無急性尿潴留、 異位栓塞等發(fā)生。 A 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于 B 組（P＜0.05），見表 2。

3 討論

PAE 最早是用于治療難治性前列腺出血［5］。 后有研究發(fā)現(xiàn)，前列腺間質(zhì)細(xì)胞增殖、增生與新生血管關(guān)系較為緊密，后者可促進(jìn)前者發(fā)生和發(fā)展［6］。經(jīng)直腸彩色多普勒超聲顯示，BPH 患者前列腺血供明顯增加，表現(xiàn)為血管內(nèi)徑增大、二級(jí)分支增多、血流速度加快。 采用彩色直方圖評(píng)估前列腺彩色血流面積占前列腺面積比例，BPH 組明顯高于正常組。 以上研究結(jié)果均表明，BPH 是以新生血管形成增多、血供增加、 前列腺供血?jiǎng)用}管徑代償性增粗為前提，導(dǎo)致前列腺增生肥大。 如果切斷部分血供，前列腺局部會(huì)發(fā)生萎縮和壞死，體積縮小，最終達(dá)到解除尿道梗阻目的［7-10］。 這些研究均為臨床治療BPH提供了新思路。

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

PAE 治療安全性較高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是對(duì)高齡、前列腺巨大患者具有一定優(yōu)勢(shì)。 但術(shù)中辨認(rèn)PA 起源及其鄰近動(dòng)脈吻合是手術(shù)關(guān)鍵，也是手術(shù)難點(diǎn)。 盆腔臟器血供復(fù)雜，髂內(nèi)動(dòng)脈有很多交叉重疊的分支，而PA 多較細(xì)，部分扭曲明顯，尤其是中老年患者伴有動(dòng)脈粥樣硬化；且PA 解剖變異性高，與鄰近臟器動(dòng)脈分支吻合率高，單純DSA 造影不易區(qū)分具體臟器血供。 這些均可影響對(duì)PA 起源和軌跡的判斷［11-12］，增加手術(shù)操作難度，患者所受輻射時(shí)間更長(zhǎng)、輻射劑量更多，使PAE 臨床應(yīng)用受到一定限制。如果術(shù)前采取行之有效的檢查手段，充分了解血管解剖，明確PA 供血來源、走行和數(shù)目，可避免有動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重、動(dòng)脈解剖變異較大等介入手術(shù)禁忌證患者PAE 術(shù)。此外，術(shù)前充分了解患者血管解剖，不僅能給術(shù)中提供必要的技術(shù)指導(dǎo)，減輕手術(shù)難度，縮短透視時(shí)間，減少輻射劑量，還能達(dá)到更精準(zhǔn)栓塞，更有效地緩解患者臨床癥狀的目的，同時(shí)避免周圍臟器（膀胱、直腸、陰莖）被誤栓的潛在風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究主要探討術(shù)前CTA 檢查能否達(dá)到上述要求，研究結(jié)果表明，A 組患者手術(shù)時(shí)間［（73.9±16.1） min］明顯少于 B 組［（116.8±15.3） min］（P＜0.001），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（6.25%）也低于 B 組（25%）（P＜0.05）。由此可見，PAE 術(shù)前行CTA 檢查可縮短手術(shù)時(shí)間，即縮短透視時(shí)間，減少輻射劑量，同時(shí)減少錯(cuò)誤栓塞，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)后兩組患者各臨床指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善（P＜0.001），表明PAE 手術(shù)均行之有效，但兩組間各臨床指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即 PAE 對(duì) BPH 患者療效肯定，但無證據(jù)表明PAE 術(shù)前CTA 檢查一定能取得更好的臨床療效，使患者癥狀得到更大改善。

PAE 術(shù)中應(yīng)用何種栓塞材料，目前尚缺乏確鑿的理論和證據(jù)支持。 術(shù)中所用栓塞材料直徑越小越容易進(jìn)入PA 遠(yuǎn)端分支，從而達(dá)到更好的栓塞效果，但同時(shí)也會(huì)因?yàn)镻A 變異及與鄰近血管吻合，增加誤栓周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)［13］。 但如果術(shù)中選擇栓塞材料直徑過大，無法達(dá)到前列腺供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端分支，則術(shù)后復(fù)發(fā)率增加。因此，術(shù)前充分了解PA 解剖結(jié)構(gòu)和血管直徑，一定程度上對(duì)于術(shù)中栓塞材料選擇有指導(dǎo)意義，也需要進(jìn)一步研究探討。

MRA 作為PAE 術(shù)前檢查的價(jià)值在相關(guān)研究中已得到肯定［14］。 CTA 與 MRA 對(duì)于腹盆腔 4 級(jí)血管顯示率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］，而 CTA 與 MRA 相比具有更方便操作、檢查時(shí)間短、對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化更敏感的優(yōu)勢(shì)。 本研究樣本量較少，且CTA 檢查對(duì)于PAE 技術(shù)層面如術(shù)中進(jìn)針角度、導(dǎo)管導(dǎo)絲選擇等方面的指導(dǎo)及量化對(duì)比兩組患者術(shù)中所受輻射等，還有待進(jìn)一步研究。