呼吸針控聯合病灶最大面積投影用于CT 引導下經皮經肺穿刺近膈肝腫瘤微波消融術

鄭玉勁，吳慶德，何旭霞，曹玉芬，羅少勇，黃建東

近膈肝腫瘤是指與膈肌最短距離＜5 mm 的肝腫瘤［1］。 近膈肝腫瘤受呼吸活動影響較大，對它行CT 引導下經皮經肺穿刺微波消融（MWA）時，常需要多次穿刺調整，容易發生氣胸、肝包膜下出血等并發癥。 而且近膈肝腫瘤與膈肌相鄰太近，常規采用病灶最大截面長軸線布針消融時往往容易造成膈肌損傷，或因膈肌損傷引起患者右肩背部疼痛難忍而被迫提前中止消融進程［2］。 本研究在 CT 引導下經皮經肺穿刺近膈肝腫瘤MWA 時，采用“呼吸針控”消除呼吸運動對病灶穿刺的影響，同時聯合“病灶最大面積投影”法術前規劃進針路徑，能夠兼顧消融完全與膈肌安全，減少手術并發癥。 現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 收集2013年9月至2019年8月在我院行CT 引導下經皮經肺穿刺MWA 的53 例近膈肝腫瘤患者，男 40 例，女 13 例，年齡 34～80歲，平均（56.3±9.2）歲。 計 53 個近膈肝腫瘤病灶，所有病灶在CT（或MRI）掃描橫斷面、矢狀面、冠狀面上，至少有一個層面顯示病灶與膈肌（肺包繞的部分）最短距離＜5 mm，其中9 個病灶與膈頂＜2 mm。 病灶最大徑均小于 4.0 cm，平均（2.7±1.2） cm。 包括原發性肝癌患者11 例，肝癌術后復發9 例，肝硬化結節癌變12 例，肝轉移瘤21 例。 13 例消融術前聯合TACE。 根據術中是否采用“呼吸針控”聯合“病灶最大面積投影” 法分兩組，研究組29 例，對照組24例。 本研究經我院倫理委員會批準。 所有患者對消融治療風險均知清同意。兩組患者基線資料見表1。

1.1.2 儀器 采用GE LightSpeed Ultra 螺旋CT 機，Angiotech 細針（20G，長 15 cm），南京億高微波治療儀（型號：ECO-100C）及其天線（10 cm、15 cm、20 cm三種長度）。

表1 兩組病例的基本資料

1.2 方法

1.2.1 術前準備 常規完善實驗室檢查，包括血常規、凝血及心肝腎功能檢查。 復習患者近期的上腹部CT 圖像，制訂MWA 手術計劃，包括患者體位和進針方位。 向患者及其家屬說明治療機制、手術過程、術前術后注意事項和可能發生的并發癥，簽署知清同意書。 對于富血供的病灶，先常規行1 次TACE，術后 2～3 周再行 MWA。

圖1 CT 引導下經皮經肺穿刺膈下肝腫瘤行MWA 術的過程圖像

1.2.2 研究組手術操作主要步驟 ①確認近膈肝腫瘤病灶和穿刺部位。 常規行上腹部CT 平掃（圖1①），層厚5 mm，層距5 mm。 ②穿刺部位皮膚消毒、鋪巾，以2%利多卡因行穿刺點局部浸潤麻醉。 ③采用“呼吸針控”消除呼吸運動的影響。 囑患者平靜呼吸時屏氣，在靶病灶鄰近層面（盡量避開肺組織）一步式向肝臟插入20 G 細針（圖1②）。 CT 操作員做好CT 掃描準備，術者利用“針控法”控制呼吸，觀察剛引入細針的擺動，當細針移動到與CT 橫斷面平行時，囑患者屏氣行CT 掃描（掃描方法與前一致）。④利用“病灶最大面積投影”規劃進針路徑。 依據新獲得的CT 圖像，在1×1 視窗中找出病灶中央層面，用油筆在CT 顯示器屏幕上畫出病灶輪廓，翻看病灶中央層面鄰近各層面的圖像，如病灶邊緣超出所畫輪廓則相應擴大屏幕上所畫病灶的邊緣范圍（圖1③），最終屏幕上所畫輪廓線包圍的區域即病灶最大面積投影。 初步將病灶中央層面作為MWA 天線穿刺層面，將病灶最大面積投影的最大軸線作為初步進針路徑，并在1×1 視窗中畫出虛擬MWA 天線（圖1④），根據1×1 視窗中所畫病灶最大面積預設MWA 參數，再在 1×1 視窗中翻看 CT 圖像，觀察病灶上、下層面的膈肌與顯示屏上虛擬微波消融天線的空間關系，如果預估預設的消融范圍會損傷相鄰膈肌，則將初步進針路徑向遠離膈肌的方向或層面調整以保證膈肌安全。 如果預估一個點的MWA 范圍難以覆蓋，在保證消融安全的前提下，增加消融路徑和消融點。 在CT 顯示屏上畫出規劃的最終進針路徑并找出相應膚進針點（圖1⑤）。⑤引入MWA 天線。重復上述呼吸針控法，從正式的皮膚穿刺點沿最終進針路徑將微波針穿刺至病灶遠側緣。 ⑥復查確認消融天線的深度、 角度是否與屏幕所畫最終進針路徑一致（圖1⑥）。如MWA 天線所在位置不滿意則適當調整。⑦設定微波功率及消融時間進行消融。如患者術中出現難以忍受的肩背部疼痛，則暫停手術，適當減少消融功率和/或消融時間。

1.2.3 對照組按常規步驟 行CT 引導下經皮MWA［3］。消融天線穿刺層面為病灶中央層面，進針路徑為中央層面對稱長軸。 消融參數設定同研究組。

1.2.4 術后評價及隨訪 術后即時行胸腹部CT 平掃，觀察有無氣胸、出血、膈肌損傷、肝包膜下出血等并發癥。 囑患者術后靜臥4～6 h，住院觀察1～5 d。有并發癥者給予適當處理。 術后1、3、6 個月隨訪行增強CT/MRI 評估療效（圖1⑦，其中TACE 術后病例行增強MR 檢查，非TACE 術后病例行CT 增強復查。 療效評價標準［4］：①完全消融（CR），指增強 CT/MRI 提示肝腫瘤消融區無強化病灶，定義為“完全消融”；②不完全消融（ICR），指增強 CT/MRI 提示肝腫瘤消融區殘留強化病灶，定義為“不完全消融”或“腫瘤殘留”。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0 統計分析軟件。 計量資料以均數±標準差表示，2 組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以頻數或百分率表示，2 組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 進針路徑

研究組12 例患者進針路徑位于病灶的中央層面，其中3 例進針路徑位于中央層面最大軸線，3 例進針路徑位于中央層面最大軸線偏后側，4 例進針路徑位于中央層面最大軸線偏前側，2 例進針路徑位于中內層面最大軸線偏內側。研究組17 例進針路徑位于中央層面偏足側，其中7 例患者采用1 個穿刺路徑1 個點消融，10 例采用2 個穿刺路徑2 個點消融。 對照組24 例患者穿刺路徑均位于病灶中央層面的最大軸線上。

2.2 并發癥及處理

研究組患者每例消融天線穿刺1～2 次，平均（1.07±0.26）次；對照組每例穿刺 2～5 次，平均（3.08±0.92）次，2 組間差異有統計學意義（t=-9.120，P＜0.05）。 2 組病例與穿刺相關的并發癥主要表現為氣胸、肝包膜下少量出血；與消融相關的并發癥主要表現為膈肌損傷。 研究組、對照組的氣胸發生率分別為 6.9%（2/29）、54.3%（13/24），兩組差異有統計學意義（X2=12.766，P＜0.05）。 肝包膜出血發生率分別為 6.7%（3/29）、37.5%（9/24），兩組差異有統計學意義（X2=7.166，P＜0.05），其中對照組 2 例氣胸＞30%，行胸腔閉式引流3～7 d 后氣胸消失，研究組2 例、對照組11 例少量氣胸（＜30%）和兩組肝包膜下少量出血均未行特殊處理自行吸收。 膈肌損傷主要表現為術中和/或術后肩背部疼痛，并未出現胸腔積液、膈肌穿孔等其他膈肌損傷表現，研究組、對照組術中和/或術后肩背部疼痛的發生率分別為 0（0/29）、33.3%（8/24），差異均有統計學意義（X2=10.591，P＜0.05），對照組 8 例患者在術中出現難以忍受肩背部疼痛，暫停手術后，根據消融天線與病灶、 膈肌的位置關系，5 例將60 W 消融功率調整為55 W，繼續消融時患者仍出現肩背部疼痛，但能忍受；3 例調整消融天線位置。7 例患者術后出現肩背部疼痛，其中4 例曾術中出現肩背部疼痛。 2 組病例術后隨訪均未出現心包積液、下腔靜脈損傷及腹壁灼傷等鄰近組織器官嚴重損傷等并發癥。

2.3 近期療效

兩組病例均獲得隨訪成功，中位隨訪時間均為3 個月。 研究組肝腫瘤 CR 率為 93.1%（27/29），對照組為 70.8%（17/24），兩者差異有統計學意義（X2=5.873，P＜0.05）（表 2）。 術后 1 個月研究組 2例、對照5 例發現局部殘留；術后3 個月對照組發現2 例局部殘留。 研究組2 例、對照組6 例殘留病灶經補充消融后達CR，對照組另1 例因出現多器官廣泛轉移失去MWA 治療指征。

表2 兩組病例MWA 術清況

3 討論

CT 引導下經皮MWA 術是治療肝腫瘤的重要手段之一［5］，近膈肝腫瘤屬于特殊部位肝內腫瘤［6］，是CT 引導下經皮穿刺MWA 術的難點，這是因為一方面是由于近膈肝腫瘤位于橫膈穹窿下，周圍環繞含氣的肺組織，常需經過肺組織引入消融天線，這就要求盡量一次穿刺成功，否則容易導致氣胸、肺出血等并發癥。 而膈下病灶又容易受呼吸運動的影響，病灶相對于皮膚的位置變化不定，按照CT 掃描病灶體表定位進行穿刺必定會出現偏差。 為了糾正偏差，需反復去調整穿刺路徑，必然增加創傷和并發癥，如肺出血、肝包膜下出血、氣胸等。 另一方面由于肝腫瘤與膈肌相鄰太近，完全消融需保證膈肌安全，而且膈肌安全必須兼顧病灶上、下層面的膈肌。為消除呼吸運動對穿刺的影響，張恩全等［7］報道在CT 透視下直接經皮經肺進行穿刺，周慷等［8］報道采用患者全麻呼吸暫停法進行穿刺，但CT 透視價格貴、 全麻下呼吸暫停風險高都難于推廣普及。而在準確預判消融范圍，兼顧消融完全與膈肌安全方面臨床常采用人工胸水、人工腹水等方法來降低對鄰近膈肌的損傷［9-10］，但由于體位及重力作用，少量人工胸水、人工腹水并不以術者意愿停留在膈與肝腫瘤之間，而大量人工胸水、腹水加重損傷，患者多難以忍受，且Nam 等［11］通過對比研究人工腹水與非人工腹水經皮消融治療膈下肝腫瘤，發現并發癥發生率及局部腫瘤控制率均沒有明顯差異。 本研究采用“呼吸針控”保證了每次CT 掃描和介入穿刺操作的呼吸同相，消除呼吸運動對穿刺的影響，同時聯合“病灶最大面積投影”法術前規劃進針路徑，能夠兼顧消融完全與膈肌安全，減少手術并發癥。

“呼吸針控”法［12］是指在常規介入穿刺前，先在肝臟靶病灶鄰近層面引入1 枚20 G 細針，以通過觀察細針擺動來判斷呼吸時相，利用細針來控制患者屏氣時機。 在工作中規定每次CT 掃描和介入穿刺操作時患者屏氣均在同一時刻，即細針隨呼吸擺動到與CT 橫斷面平行這一時刻，由于此刻細針全長將成像在一個CT 橫斷層面上，而不是分段成像在多個層面上，這種特征性的CT 表現也方便驗證屏氣是否滿意（圖2）。在“呼吸針控”下，保證了每次CT 掃描和介入穿刺操作時呼吸同相，消除呼吸運動對穿刺的影響，提高穿刺成功率，減少穿刺次數。

圖2 “呼吸針控”原理示意圖

“病灶最大面積投影”法［13］是將 CT 橫斷面的各層病灶投影到一個橫斷面上形成病灶最大面積，有利于術者規劃進針路徑及預測病灶消融范圍時兼顧整體，包括整個病灶和病灶與膈肌。 本研究規劃進針路徑的方法如下：初步將病灶中央層面作為微波消融天線穿刺層面，將病灶最大面積投影的最大軸線作為初步進針路徑，并在1×1 視窗中畫出虛擬消融天線（圖1④），根據1×1 視窗中所畫病灶最大面積預設微波消融參數，再在1×1 視窗中翻看CT圖像，觀察病灶上、下層面的膈肌與顯示屏上虛擬微波消融天線的空間關系，如果預估預設的消融范圍會損傷鄰膈肌，則將初步進針路徑向遠離膈肌的方向或層面調整以保證膈肌安全。 在保證消融安全的前提下，如果預估消融范圍難以覆蓋病灶，則適當調整消融參數以及多點消融。 確定最終穿刺層面和進針路徑后，用油筆在CT 顯示屏上畫出最終的進針路徑來引導微波消融天線穿刺。 預估消融范圍的方法如下：一般來說，使用微波消融參數為60 W、15 min，消融天線所在層面的消融范圍為一個近似4.5 cm×5.0 cm 的橢圓形，在消融天線所在層面上下第 1、2、3、4 個層厚 5 mm 的層面消融范圍分別相當于 4.4 cm×4.9 cm、4.0 cm×4.4 cm、3.4 cm×3.8 cm、2.0 cm×2.2 cm 的橢圓形。由于有了病灶最大面積投影法，就可以預估不同層面上的消融范圍，也方便、準確地測量病灶及其上下層面的膈肌與消融天線之間的距離，進而可以預判病灶消融是否完全、膈肌是否安全。 實際工作中，最終確定的進針路徑往往不是位于腫瘤的中央層面的最大軸線，只要消融范圍既可以覆蓋病灶又可以避開損傷膈肌即可。

本研究結果顯示：研究組CT 引導下經皮經肺消融術中穿刺次數、術后肝包膜下出血、膈肌損傷發生率均較對照組低，肝腫瘤完全消融率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P 均＜0.05），表明“呼吸針控”法能夠有效控制患者呼吸屏氣時機，保證定位和穿刺時患者呼吸同相，消除呼吸運動對穿刺的影響，減少術中穿刺次數及并發癥。 “病灶最大面積投影”法有利于兼顧肝腫瘤整體，觀察病灶、膈肌與消融天線的空間關系，有利于準確規劃進針路徑、預測消融范圍，術中兼顧消融完全及膈肌安全。本研究中對照組8 例患者出現膈肌損傷均表現為肩背部疼痛，并未出現胸腔積液，膈肌穿孔等其他相關表現，可能與術中保持患者清醒，出現肩背部疼痛，則暫停手術，根據微波消融天線與膈肌位置適當減少消融功率、時間或重新調整微波消融天線的位置再行消融有關。

本課題應用“呼吸針控”聯合“病灶最大面積投影”的經驗：①術前訓練患者呼吸，要求患者聽到口令能隨時屏氣。 本研究中每個患者都能做到。 ②CT掃描時，技師先按“移動至掃描”鍵做好CT 掃描準備，助手在機房見到細針擺動到與CT 橫向斷面平行時囑患者屏氣后立即進入控制室，然后技師再按“掃描”鍵進行CT 掃描。 整個過程患者屏氣不超過20 s，屏氣時間短患者較易配合。本研究中每例患者都能成功配合。 ③CT 掃描采用相同的掃描序列、層厚、層距，在1×1 視窗中觀察病灶，且不移動、縮放圖片，否則“病灶最大面積投影”法將無效。 ④消融時應采用靜脈麻醉，做好鎮靜、鎮痛，術中保持患者清醒，如患者出現難以忍受的肩背部疼痛，則暫停手術，根據消融天線與膈肌位置適當減少消融功率、 時間或重新調整微波消融天線的位置再行消融，避免進一步損傷膈肌。

綜上所述，CT 引導下經皮經肺穿刺近膈肝腫瘤行MWA 時，采用“呼吸針控”聯合“病灶最大面積投影”法，做到了術中消除呼吸運動對穿刺的影響及準確規劃進針路徑、預測消融范圍，兼顧消融完全與膈肌安全，提高CT 引導下經皮肺穿刺膈下肝腫瘤微波消融完全率，減少并發癥，操作簡單，值得推廣應用。