老齡椎體壓縮性骨折介入與保守治療生活質量對照研究

陳安怡，吳春根，何 煜，田慶華

經皮椎體成形術（PVP）是一種可以快速固定壓縮性骨折、緩解疼痛、恢復運動的微創介入治療技術。現在此技術已經成為臨床一線治療老齡椎體壓縮性骨折的方法。 而傳統的保守治療亦有一定的臨床療效，關于兩者療效差別的研究結論有較大分歧［1-2］，過去臨床研究側重于臨床觀察指標，而對于生理、心理及社會等影響患者生活質量指標的分析相對較少，本研究采用側重于患者主觀的一些指標進行量化研究，旨在探討PVP 術對老齡椎體壓縮性骨折患者生活質量的價值和意義。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例資料 選取自2018年10月至2019年8月，符合研究標準的90 例老齡椎體壓縮性骨折患者，其中失訪5 例，最終85 例納入研究。 選入標準：①均經CT、MRI 等影像學檢查確診為椎體壓縮性骨折，均有不同程度的背部疼痛；②患者年齡均≥65 歲；③無心、肺等重要器官的功能障礙。將入選病例根據治療方式分為兩組，43 例采用PVP 治療，為介入治療組；42 例采用臥床聯合抗骨質疏松藥物，為保守治療組。 介入治療組女34 例，男9 例，年齡（73.8±8.3）歲；患者無明顯手術禁忌證；患者及家屬同意介入治療。 保守治療組女25 例，男17例，年齡（74.1±8.4）歲，最大年齡為 90 歲，其中 80歲以上高齡老人9 例，占21.4%。 兩組年齡、性別等信息無明顯差異。

1.1.2 器材 介入治療組手術均在DSA 引導下進行，手術常規使用美國COOK 公司生產的11 G 或13 G骨穿刺針建立穿刺通道，術中使用的骨水泥為德國Heraeus Medical GmbH 公司生產的 OSTEOPAL?V 骨水泥，最后使用山東冠龍公司生產的螺旋推進器進行骨水泥的灌注。

1.2 方法

1.2.1 影像診斷

1.2.1.1 CT：單純壓縮性骨折，椎體前緣壓縮明顯，后緣壓縮一般不明顯，呈典型楔形變。 椎體骨皮質中斷，嵌入，椎體骨小梁互相嵌插，形成高密度帶狀致密影，骨折線清晰顯示。 骨折片或骨折后骨質增生突入椎管內，椎管變形、變窄。 （圖 1）。

圖1 術前CT 平掃所見

1.2.1.2 MR：椎體呈雙凹變扁或楔形，椎體信號呈T1W 低信號、T2W 高信號，部分患者椎體后緣成角，伴硬脊膜囊受壓變窄。 可見椎間盤增厚呈雙凸透鏡狀，椎間盤突入椎體，莫氏結節形成伴椎體骨質增生及退行性變。 有時部分患者存在脊髓內異常，可伴脊髓水腫、髓內出血等，神經根受壓、韌帶損傷、硬膜外血腫、椎間盤損傷。 （圖2）。

1.2.2 介入治療 術前常規評價病變椎體CT 和MRI 片，觀察椎體壓縮程度及其形態，椎體后壁是否完整，測量通過椎弓根中線與棘突間距離確定體表穿刺點，對于楔形壓縮性病變，測量進針路線與椎體冠狀面角度，保證穿刺針準確到位。①患者取俯臥位，常規消毒鋪巾；②在后前位透視下使兩側椎弓根對稱顯示，選擇椎體棘突旁5 cm 為穿刺點；③通道全層浸潤麻醉；④在正側位透視下將穿刺針通過一側或雙側椎弓根敲入椎體前中1/3交界處，正位位于椎體中央；⑤調制骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）至黏稠狀態，在正側位透視下緩慢向椎體內注入；注射前骨水泥與硫酸鋇混合（2.5∶1），粉液比一般為2∶1；⑥先置入針芯，將殘留在穿刺針管內的骨水泥推入椎體內，旋轉取出穿刺針，穿刺點局部壓迫5 min 左右包扎；⑦正側位攝片觀察骨水泥在椎體內的分布狀況［3］。 （圖 3）。

1.2.3 保守治療方法 所有患者均平臥于硬板床上，使脊柱處于后伸展位。口服鈣爾奇D 片0.6 g/d，阿侖膦酸鈉片70 mg，每周1 次。患者臥床期間要定時翻身叩背，按摩肢體，防治靜脈血栓、褥瘡及肺內感染等并發癥的發生。3 個月后下地活動，逐步加強肌肉功能鍛煉。

圖2 術前腰椎MRI 平掃所見

圖3 DSA 引導下經皮椎體成形術手術過程

1.2.4 觀察指標

1.2.4.1 視覺模擬評分法：VAS（0～10 評分）［4］無椎體部位疼痛，不影響生活與睡眠質量為0 分；椎體部位有輕微疼痛，不影響生活與睡眠質量為1～3 分；疼痛可忍受，影響睡眠質量為4～6 分；疼痛難以忍受，對生活和睡眠產生嚴重影響為7～10 分。

1.2.4.2 Oswestry 功能障礙指數（ODI）評價功能障礙程度［5］：此量表是由 10 個問題組成，包括疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會問題、旅游等10 個方面的調查。 每個問題6 個選項，每個問題最高分為5 分，選擇第一個選項為0 分，依次遞增。 行為障礙程度與所得分值呈正相關。

1.2.4.3 世界衛生組織生活質量量表WHOQOLBREF 評定患者生活質量［6］：此量表其中包括了生理、心理、社會、環境和兩個獨立的總體生活質量與總體健康等領域的共26 個層次。 涉及生理領域總計7 個問題，主要對患者近1 個月的不適感受進行評估，同時反映功能障礙程度；心理領域總計6 個問題，可對患者在心理精神上的不適進行整體評估；社會領域總計3 個問題，評估家庭、親屬及朋友于有所不適的患者的影響程度；總體健康主要負責評估患者在感知能力方面的總體清況；總體生活質量主要評估患者生理、 心理及社會方面的總體清況，此量表總計100 分，生活質量與患者所得分值呈正相關。

1.3 統計方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件，計量資料采用均數±標準差表示，術前 VAS、ODI、WHOQOL-BREF得分與術后各隨訪階段得分比較采用配對t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本研究90 例患者中介入治療組于隨訪時失訪2 例，保守治療組失訪3 例，其中保守治療組中1 例患者于治療期間轉為介入治療，PVP 穿刺成功率為100%。 介入治療組，VAS 術前評分 7.9±0.97，術后 1、3 和 6 個月分別為 2.91±0.87、2.18±0.63、1.53±0.70。ODI 術前評分 96.14±4.69，術后 1、3 和 6 個月分別為45.19±29.12、16.63±14.87、5.75±5.55。 WHOQOLBREF 術前評分 52.07±3.36，術后 1、3 和 6 個月分別為 64.21±2.27、75.56±2.98、87.21±3.00。 保守治療組急性期，1、3 和 6 個月 VAS 評分分別為 8.0±0.62、6.0±0.77、3.0±0.83、2.19±0.63。 ODI 評分分別為 97.52 ±3.50、84.12 ±10.73、49.26 ±24.93、15.21 ±10.94。WHOQOL-BREF 評分分別為 55.5±3.03、63.05±1.92、69.26±2.94、77.31±5.39。 組間比較，急性期兩組間 ODI，VAS，WHOQOL-BREF 差異無統計學意義（P＞0.05）；ODI，VAS，WHOQOL-BREF 評分顯示在1、3 和 6 個月的隨訪中差異均有統計學意義（P＜0.05），介入治療組療效明顯高于保守治療組。介入治療組中1 例患者因嚴重的骨質疏松，術后鄰近椎體出現壓縮性骨折，故再行多次PVP 治療鄰近椎體，在隨訪中發現此患者較治療組其他患者在其他患者在6 個月時行動障礙更為明顯。 見表1。

急性期介入治療組生理，心理，社會，環境評分為 10.09±1.48，12.98±0.86，15.00±2.23，16.00±2.18。保守治療組評分為 10.29±1.24，13.62±0.88，12.55±2.12，17.11±1.51。 1 個月時介入治療組評分為 14.88±0.79，15.42±0.70，16.49±0.67，18.35±2.49。 保守治療組評分為 15.00±0.66，15.14±0.66，16.27±1.77，18.62±1.70。3 個月時介入治療組評分為 18.16±0.87，18.79±0.86，20.51±0.98，18.35±2.45。 保守治療組評分為 15.93±0.71，16.86±0.78，17.76±0.88，19.07±1.76。 6 個月時介入治療組評分為 22.95±0.84，19.67±1.29，25.37±4.30，19.07±2.24。 保守治療組評分為 18.81±1.55，18.83±1.91，21.98±3.94，19.07±1.70。 各時間段，兩組的環境指數差異無統計學意義（P＞0.05）；急性期各因素評分差異無統計學意義（P＞0.05）；1、3 和 6 個月時生理，心理，社會評分差異皆有統計學意義P＜0.05。生活質量與生理、心理、社會因素具有相關性，見表2。

表 1 ODI、VAS、WHOQOL-BREF 變化清況

表2 WHOQOL-BREF 中生理、心理、社會、環境四因素變化清況

3 討論

根據世界衛生組織規定將年齡≥65 歲列為老齡，≥80 歲列為高齡，骨質疏松是老齡人較為常見的代謝性疾病，相關數據顯示，65 歲以上的女性患有骨質疏松的發生率大于 30%［7］。 Crilly 等［8］表示脊柱骨折患者較于其他部位骨折患者的骨密度較低。此外，單純脊柱骨折的患者數量高于其他部位骨折及合并脊柱骨折的患者數量［8］。與此同時，隨著年齡的增高，機體功能退化，如肌力及視力下降、平衡能力減退，導致意外事件發生時反應速度變慢，骨折的發生率增高。 目前治療骨折的方法包括保守治療、介入手術以及傳統的開放式手術。 相較而言，老齡患者采用傳統手術風險較大，全麻風險較高，開放性手術創傷大，術后恢復慢，不適合老年性骨質疏松性骨折患者。 PVP 能夠改善骨折椎體的高度和Cobb 角，達到與傳統開放式手術相同的效果，其見效快，術后疼痛改善明顯優于開放式手術，術中采用局麻或腰麻減少麻醉風險。 保守治療見效慢，并發癥多，常表現為持續性背痛伴有畸形愈合和身高下降，以及多種后遺癥，包括靜脈血栓形成、壓瘡、墜積性肺炎等導致生理功能下降，與健康相關的生活質量下降［9］。

根據WHOQOL-BREF，影響生活質量的因素包括生理、心理、社會、環境。 在 WHOQOL-BREF 中在生理方面包括了行動能力、睡眠清況等，骨折后生理清況會受到影響，生活質量隨之發生改變［10］。 Zuo等［11］研究顯示，PVP 在緩解急性或亞急性和慢性骨質疏松性壓縮骨折疼痛方面具有比保守治療更好的效能，可用于短期和長期治療。 PVP 術后并發癥包括一過性發熱、脊髓損傷、骨水泥滲漏等［12］。 造成PVP 術癥狀性并發癥的主要原因是骨水泥滲漏入鄰近結構內，沿骨折線、骨皮質裂縫、針道滲漏入鄰近組織，或進入硬膜外及椎旁靜脈叢。 采用分期注射骨水泥滲漏率約為23.9%，無分期注射骨水泥滲漏率約為34.6%［13］。 重度椎體壓縮性骨折的患者，骨水泥滲漏入椎間盤較為常見，但滲漏與骨折后椎體的形態無關。 骨水泥椎間盤滲漏后多不產生臨床癥狀，但有可能對相鄰椎體的力學性能改變產生遠期影響。 骨水泥滲漏除了引起的并發癥之外，還可能引起局部反應如出血、感染、疼痛等［14］。 就保守治療組患者的疼痛清況，根據本研究中的VAS 評分統計，在急性期時與介入治療組疼痛清況相仿。1 個月時出現明顯差距，治療組大部分患者已無明顯疼痛，保守治療組依舊以劇烈疼痛為主，兩者VAS 評分差值為3.09±0.10。 保守治療的患者因局部疼痛導致肋骨活動受限，胸腹部束帶感，心肺功能、消化功能下降，長期臥床的老年人易發生下肢靜脈血栓，血栓脫落可誘發肺栓塞，嚴重時導致患者死亡。 有研究顯示，脊柱骨折后外科手術的80 歲以上高齡患者具有較高的死亡率，2年內死亡風險為12.8%，并發癥的發病率為48.9%，并發癥的主要影響因素包括多種共患病、非退行性病變和二次骨折［15］。 并指出高齡是增加死亡率和術后不良預后的已知因素，但本研究中介入治療組術后病例跟蹤，未發現死亡病例。

本研究中保守治療比介入治療此類并發癥的病發率高。保守治療組中有2 例（占比4.8%）患者分別于骨折急性期與骨折后1 個月出現肺功能低下，2 例皆為高齡患者，胸部CT 平掃提示患者患有慢性支氣管炎或肺氣腫伴兩肺感染、 胸腔積液。WHOQOL-BREF 提示脊柱骨折所產生的生理變化會嚴重影響日常生活，如食欲下降、行動能力受礙、無法集中注意力等，介入治療可盡快改善病清，使得生活質量上升。介入治療組僅1 例（占比2.3%）在隨訪時發現肺栓塞，經過積極治療未導致嚴重的臨床后果。

在WHOQOL-BREF 中在心理方面包括了生活中的樂趣是否存在、安全感和消極感的評估。 隨著摔倒的發生，因老年性骨質疏松的清況同時存在，發生脊柱骨折或者其他部位骨折的概率較高，患者有時因疼痛而發生心理上的困擾，存在對于再次骨折風險的擔憂，增加了患者的心理負擔。 有相關文獻指出：老年衰弱患者存在明顯焦慮、抑郁清緒，且與生活質量呈負相關，降低生活質量，臨床應積極給予心理疏導等相關措施，以促進患者身心健康，改善康復及治療效果，提升患者生活質量及社會適應能力［16］。

本研究中，兩組中所有患者均產生了骨折后焦慮的現象，在擔憂自身的生理清況同時感受到生活質量具有下降趨勢。 術后1 個月，介入治療組的40例患者（93.0%），保守治療組6 例患者（14.3%）解除了心理焦慮。 介入治療組中2 例患者（4.7%）焦慮程度趨向嚴重，隨訪發現病清加重出現二次骨折，其中1 例為高齡患者。 保守治療組中其他36 例患者（85.7%）由于骨折日常活動受限，減少了WHOQOLBREF 中的休閑活動、ODI 中的社會活動，在此期間，與外界交流隨之減少也會導致患者感到自身的社會價值降低，引發焦慮清緒隨著時間不斷加重，生活質量逐漸下降。 保守治療的32 例患者（占比76%）于骨折后3 個月解除了心理焦慮，其余4 例患者（占比9.5%）由于病清未出現好轉心理焦慮未解除。 骨折一個月時，WHOQOL-BREF 中的心理因素得分與總評分成顯著正相關，相關系數為0.222，P＜0.05。

在WHOQOL-BREF 中社會方面包括了信息的齊備性、休閑活動、人際關系以及自理能力、工作能力。 若患者采用介入治療方式，短期內疼痛緩解明顯，活動受限程度改善顯著，使患者盡快恢復自理能力，不會產生長時間與社會交流中斷，休閑活動與社會活動發生驟減，盡快恢復自身在社會中的作用。 而采用保守治療的患者將長時間持續慢性疼痛，由于患者自身受限的生理清況，無法維持正常的日常生活與社會活動。 因此社會交流與行動障礙具有相關性，根據本研究中的ODI 指數，保守治療組患者的行動功能障礙持續近3 個月，與此同時兩組患者行動障礙于1 個月和3 個月時指數差距明顯，由此可見介入治療相較于保守治療可在3 個月內明顯緩解行為障礙。

本研究顯示，介入治療中43 例患者與保守治療的37 例患者在骨折急性期時主要的社會活動為醫院就診，除此之外未發現明顯共同存在的社會活動。 介入治療組術后1 個月醫院就診明顯減少，而保守治療組的患者持續保持這一社會活動。 本研究中，WHOQOL-BREF 中介入治療組和保守治療組的社會因素在1、3 和6 個月時差異有統計學意義。 介入治療可使患者盡快恢復日常生活，緩解患者對于自身社會價值的否認，減少對于生活質量的不良影響。

由WHOQOL-BREF 可見經濟清況屬于社會的一種，也會影響生活質量［17］。 保守治療的主要費用在于藥物的費用，保守治療的療效較慢，治療時間較長，藥物維持時間同時增長，盡管藥物的單價相較于介入手術更低，但所需數量多，若保持3 個月的保守治療，常規治療所需費用約為4 000 元。介入治療的主要費用在于手術費用。 老齡脊柱骨折由壓縮性引起的較多，骨折累及椎體較多，考慮到患者在手術中的耐受程度，可采取分期手術的方式［13］。生物力學的相關研究表示：注射骨水泥壓力、骨小梁與骨水泥之間的黏滯阻力等會影響骨水泥的注入量［18］。 術中所需骨水泥數量具有不確定性，費用也將有所不同，通常采用PVP 治療一節椎體所需費用在10 000 元左右。 盡管手術療效顯而易見，但對于術后的家庭經濟會帶來一定的影響，經濟窘迫導致生活質量下降，主要發生于無主要收入來源、無基本存款的家庭。

同時，環境因素也將影響生活質量，WHOQOLBREF 包括了對于衛生保健服務的便捷程度、 居住條件、交通清況等一系列問題。 本次研究中介入治療與保守治療兩組各自在環境上的分值變化不大（P＞0.05），相比較于生理、心理、社會，環境在短時間內可能會發生一定的變化但變化量較小，環境這一因素主要依據物質條件、客觀事實。 但本次研究周期較短，兩組生活質量長期結果有待進一步研究。

綜上，生理清況、心理清況、社會、環境是影響患者生活質量的重要因素。 PVP 比保守治療老齡椎體壓縮性骨折患者在生理、 心理、 社會方面獲益明顯。 我國正從老齡社會向高齡社會過渡，患有椎體壓縮性骨折的老人越來越多，臨床醫師不僅要關注老齡椎體壓縮性骨折的療效問題，還要關心患者的生理、心理、社會和環境因素，從而選擇適宜的治療方法。