微波消融聯合經皮椎體成形術治療椎體轉移性腫瘤的療效觀察

楊 威，胡婷業，陸玉和，王 凱，張勁松，夏 磊，周曉星，曹惠玲，張珊珊

隨著腫瘤治療技術的不斷提高，患者的預期壽命延長，使得轉移性腫瘤的發病率明顯提高，骨骼是繼肺部和肝臟之后第三常見轉移部位［1］，而椎體是骨轉移最好發的部位［2］。腫瘤轉移常見于胸椎、腰椎和頸椎。 經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一種微創介入治療方法，經過20 余年的發展已經成為治療椎體血管瘤、骨質疏松性椎體壓縮性骨折和椎體惡性腫瘤的可靠方法。 PVP 治療椎體轉移性腫瘤可迅速緩解患者的疼痛，加固病變椎體并防止其進一步塌陷［3］，因不能控制腫瘤的生長［4］，常聯合其它治療方法，如聯合125I 粒子［5］、射頻消融（RFA）［6-9］等，來提高治療效果。 我院自 2017年1月以來，將微波消融（microwave ablation，MWA）聯合PVP 術治療椎體轉移性腫瘤40 例，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 2017年1月 1 日至 2019年1月31 日在我科住院治療的椎體轉移性腫瘤患者80例，隨機分為對照組和研究組各40 例，對照組40例患者48 節椎體，研究組40 例患者45 節椎體，對照組采用PVP 術，研究組采用MWA 聯合PVP 術，兩組患者的年齡、性別、原發腫瘤見表1。

表1 兩組椎體轉移性腫瘤患者一般臨床資料比較

1.1.2 納入標準 ①椎外明確的惡性腫瘤病史；②預期生存期＞6 個月；③CT 顯示為溶骨型和混合型（溶骨型和成骨型）病變，椎體后緣完整；④MRI 顯示骨破壞區T1 加權像為低信號的腫瘤組織，T2 加權像為高信號；⑤有明顯的神經根壓迫癥狀和體征；⑥患者神志清楚，有正常的溝通能力。

1.1.3 排除標準 ①經CT、MRI 診斷或病理學確診椎體轉移性腫瘤，但無神經根壓迫癥狀；②曾使用大劑量放療或PVP 治療椎體病變者；③椎體成骨型病變；④有未控制的全身急性或活動性感染者；⑤穿刺部位附近有皮膚破損、不能夠完成隨訪和不耐受手術的患者；⑥不愿意參加者。

1.1.4 手術器材 對照組：13G 骨穿刺針（COOK 公司，美國），CEMEX XL 骨水泥（意大利）；研究組：11 G骨穿刺針（COOK 公司，美國），CEMEX XL 骨水泥（意大利），微波治療儀（南京長城信息系統有限公司），微波熱凝消融針（南京長城醫療設備有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 研究組患者俯臥位，進行消毒鋪巾，局麻后在 DSA（Artis Zee Floor Ⅲ，Siemens 公司，德國）監視下用11 G 骨穿刺針行病椎椎弓根穿刺，穿刺成功后用骨活檢針取少許組織送病理，將微波針經套管置入椎體內，電極伸出套管外，根據腫瘤的范圍調整微波針方向和深度，設置消融功率為50 W，消融時間2 min。雙側穿刺和消融者同法做另一側。 消融完成后，調整骨穿刺針的位置，正側位點片證實骨穿刺針都位于椎體中前1/3 交界處，注入按粉（g）15∶液（mL）10∶鋇粉（g）3 比例調制的骨水泥，在透視下嚴密監視有無椎前靜脈引流和骨水泥滲漏，發現異常，立即停止注射。 記錄骨水泥的注入量，術后3 d 內CT 復查有無骨水泥滲漏和分布清況；對照組在DSA 下行經皮椎體成形術。 （圖1）

1.2.2 觀察指標

圖1 手術過程圖像

1.2.2.1 疼痛評分 應用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估觀察并記錄患者術前、術后3 d、術后 1 周、術后1 個月、術后 3 個月、術后6個月疼痛清況（出院后采用電話回訪、患者門診隨訪或到患者家中回訪獲得數據）。

1.2.2.2 鎮痛藥物使用評分（analgesic use scores，AUS）［10］：觀察并記錄患者術前、術后 3 d、術后 1周、術后1 個月、術后3 個月術后6 個月AUS 評分清況（出院后采用電話回訪、患者門診隨訪或到患者家中回訪獲得數據）：0 分，不使用鎮痛藥物；1 分，使用非甾體消炎藥；2 分，不定時口服麻醉類鎮痛藥；3 分，定時口服麻醉類鎮痛藥；4 分，靜脈或肌內注射麻醉類鎮痛藥。

1.2.2.3 腫瘤患者生活質量評分（quality of life score，QLS）：觀察并記錄患者術前、術后 3 d、術后 1 周、術后 1 個月、術后3 個月、術后 6 個月 QLS 評分清況（出院后采用電話回訪、 患者門診隨訪或到患者家中回訪獲得數據）：包括11 項指標（有食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、自身對癌癥的認識、對治療的態度、日常生活、治療的副作用、面部表清組成），每項指標1～5 分，總分55 分，分數越高，說明生活質量越高［這是我國于1990年參考國外的指標制定的一個草案，共12 項指標。在臨床應用中，將“同事的理解與配合（包括領導）”這項指標去除，因為部分患者為農民或退休人員］。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件對研究數據進行分析，計數資料比較采用X2檢驗，計量資料采用成組設計兩樣本均數t 檢驗，同組前后療效比較采用多時點數據重復測量設計的方差分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術前、術后3 d、術后1 周、術后1 個月、術后3 個月VAS、AUS 和QLS 比較差異無統計學意義（P＞0.05 ），但術后 6月比較差異有統計學意義（P＜0.05 ）；兩組患者術后 3 d、1 周 VAS、AUS 和 QLS呈改善趨勢，術后 1、3 和 6 個月 QLS 持續改善，且對照組術后3 個月與6 個月的VAS、AUS 和QLS 比較差異有統計學意義（P＜0.05），而研究組無統計學意義，提示MWA 聯合PVP 止痛作用維持時間更長；同組患者手術前后VAS、AUS 和QLS 比較差異有統計學意義（P＜0.05 ），見表 2、3。

兩組患者骨水泥注入量、滲漏節數、X 線曝光時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），手術費用研究組較對照組顯著增高，平均每人多耗費約10 736元，見表4。

3 討論

脊柱部位供血血流緩慢，松質骨血供豐富，惡性腫瘤易隨血流轉移至此。 脊椎轉移瘤的主要病理改變為溶骨性破壞，引起椎體劇烈疼痛和病理性骨折，臨床多采用綜合治療，主要目的是減輕疼痛，提高患者的生存質量［11］。

表2 兩組患者術前、術后3 d 和術后1 周VAS、AUS、QLS 評分比較

表3 兩組患者術后1 個月、術后3 個月和術后6 個月VAS、AUS、QLS 評分比較

表4 兩組骨水泥注入量、滲漏、曝光時間及手術費用比較

近年來，微創手術在骨腫瘤的治療領域廣泛開展，患者接受微創手術可能比開放手術更容易［12］。微創技術也可以改善骨轉移患者的疼痛和生活質量［13］。 臨床研究表明，與傳統手術相比，微創手術治療疼痛性骨轉移具有更高的療效和安全性［8，14-15］。隨著介入治療在臨床上的不斷創新，PVP 以能迅速緩解疼痛、加固椎體、提高患者的生活質量，而成為脊柱良惡性疾病的主要治療方法［16-18］。 為提高治療效果，臨床多采用PVP 聯合其他治療方法，本研究采用 MWA 聯合 PVP 術。 MWA 是一種較新的熱消融技術，具有一定的理論和實踐優勢［19-20］。與其他熱療方法相比，該方法具有更短的消融時間、更高的消融溫度和更大的消融區域［20］。 特別是，臨床研究表明，MWA 對組織成分、 組織炭化和骨阻抗變化的敏感性較低，其優點是MWA 可以比RFA 更深入組織，從而更好地治療骨轉移等高阻抗骨腫瘤［21-24］。 本研究比較了PVP 與MWA 聯合PVP 的臨床療效，顯示MWA 聯合PVP 對椎體轉移瘤患者的遠期療效高于單純PVP。

疼痛的緩解是代表行動功能和生活質量改善的比較靈敏而簡單的指標［25］，而疼痛的緩解也意味著鎮痛藥物應用的減少，所以選擇VAS、AUS、GOL評分來評價MWA 聯合PVP 術的臨床效果。 本研究顯示研究組療效優于對照組術后6 個月兩組患者VAS、AUS 和 QLS 比較差異有統計學意義（P＜0.05 ），WMA 聯合PVP 對患者術后6 個月的療效優于單純PVP，且WMA 聯合PVP 術療效維持時間更長。但手術費用研究組明顯高于對照組，平均多耗費10 736元/人，臨床應用受限于患者的經濟能力。