外剝內套法聯合自動彈力線套扎術治療重度混合痔的療效觀察▲

郭 昌 呂智豪 趙文韜 胡豐良

(1 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東省廣州市 510405，電子郵箱：1051512159@qq.com；2 廣州中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科，廣東省廣州市 510405)

混合痔為臨床上的常見病與多發病，臨床表現為便血、痔核脫出、肛門疼痛等[1]。流行病學調查結果顯示，混合痔在全球范圍內的發病率約為49%，且有隨著年齡的增長呈增高的趨勢[2]。Ⅲ～Ⅳ度混合痔的保守治療的效果欠佳，需行外科手術治療[3]。吻合器痔上黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)基于肛墊下移學說，利用吻合器環形切除脫垂直腸黏膜，并將斷端吻合，使脫垂肛墊恢復原始的解剖位置，臨床上主要用于治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔，但是患者術后可發生尿潴留、肛門墜脹感等并發癥，影響恢復及生活質量[4]。自動彈力線痔套扎術是近年來用于治療混合痔的新術式，以彈力線替代膠圈作為套扎材料，有助于提高套扎效果，減少出血量[5]。外剝內套法是我科對傳統術式外剝內扎法進行的改良，具有操作簡單、療效好、康復快、并發癥少的特點[6]。外剝內套法與自動彈力線套扎術優勢互補，二者聯合可縮短手術時間，同時可以維護齒狀線區域的生理功能，充分保留肛管直腸黏膜[7]。本研究探討外剝內套法聯合自動彈力線套扎術治療重度(Ⅲ～Ⅳ度)混合痔的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年11月至2019年8月于廣州中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科住院行手術治療的80例重度(Ⅲ～Ⅳ度)混合痔患者，納入標準：(1)符合《中醫肛腸科常見病診療指南》[8]中Ⅲ～Ⅳ度混合痔的診斷標準；(2)年齡18～80歲；(3)對手術耐受，無手術禁忌證。排除標準：(1)合并肛瘺、肛周膿腫或肛裂等肛腸疾病者；(2)凝血功能異常者；(3)罹患精神疾病無法配合診療者；(4)哺乳期、妊娠期婦女；(5)患有嚴重心、肝、腎疾病者。按隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組40例。其中觀察組男性26例，女性14例，年齡29～65(44.8±9.0)歲；Ⅲ度內痔24例，Ⅳ度內痔16例。對照組男性24例,女性16例；年齡27～60(44.4±8.9)歲；Ⅲ度內痔23例，Ⅳ度內痔17例。兩組患者的性別、年齡、內痔分度差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：所有患者均完善血常規、凝血功能、胸片、心電圖等檢查，以排除手術禁忌；術前1晚將1袋復方聚乙二醇電解質散加入 2 000 mL溫水中口服進行腸道準備。

1.2.2 觀察組采用自動彈力線套扎術聯合外剝內套法治療：采用腰硬聯合麻醉，取截石位，常規消毒鋪巾，使用自動彈力線痔瘡套扎吻合器(廣州中達福瑞醫療科技有限公司，專利號為ZL 201410336696.5及ZL 201410336725.8)連接負壓器，以內痔上緣為中心，負壓吸引痔核組織，反復做抽吸動作，當負壓表指針超過-0.08 MPa并持續不動時，開始轉動繞線輪，轉動360°后轉動推線管輪，由“0”刻度轉至“1”刻度，此時推線管彈出，左手按推線管，右手捏住彈力線尾端，兩手作持續對抗牽拉，以進一步收縮環套，釋放負壓，直至負壓表指針降為“0”，移除套扎器，于環套線結外剪斷彈力線，仔細檢查彈力線環套有無滑脫，術野有無活動性出血，套扎組織色澤變暗紅。外剝內套法：提起外痔組織，做一“V”形切口，剝離痔靜脈叢，將外痔剝離至齒狀線上約0.5 cm，使用自動彈力線痔瘡套扎吻合器連接負壓吸引器，將已剝離外痔及其痔核根部吸進套扎器槍頭內，轉動繞線輪360，轉動推線管輪360，此時推線管彈出，左手按推線管，右手捏住彈力線尾端，兩手作持續對抗牽拉，以進一步收縮環套，釋放負壓，直至負壓表指針降為“0”，移除套扎器，于環套線結外剪斷彈力線，仔細檢查彈力線環套無滑脫，將環套以外的痔核切除，修剪縫合切口，術畢。

1.2.3 對照組采用PPH術治療：采用腰硬聯合麻醉，取截石位，常規消毒鋪巾，以圓形肛管擴張器芯擴肛片刻，然后置入圓形肛管擴張器套，與會陰部皮膚對稱固定四針。通過擴張器導入肛鏡縫扎器，分別以3點和9點為起始點，用2個“0”的普理靈線于齒線上約4 cm行直腸黏膜下雙半荷包縫合，于直腸前后壁即6、12點跨過荷包線底部做二針牽引線。旋開圓形痔吻合器至最大位置。導入吻合器并使蘑菇頭深入至荷包線上端。分別將半荷包線兩端打結，以帶線器將荷包縫線、前后牽引線分別由吻合器四側孔拉出。適度牽拉荷包縫線的同時，閉合吻合器，擊發并切除腸腔中脫垂黏膜，保持閉合狀態約30 s，旋開吻合器，取出檢查黏膜環是否完整均勻。檢查吻合口是否有活動性出血，并縫扎止血，塞凡士林紗塊，置肛管排氣。

1.2.4 術后處理：術后6 h口服止痛藥(塞來昔布膠囊，0.2 g/次，2次/d)，以減輕術后疼痛；術后以流質、半流質飲食為主，以保持大便通暢，便后予本院制劑洗痔黃消湯坐浴消腫止痛；術后每天換藥兩次。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效：根據《中醫病證診斷療效標準》[9]進行評價。治愈：痔核萎縮，臨床癥狀消失；好轉：痔核縮小，臨床癥狀改善；未愈：臨床癥狀無變化或傷口未愈合。總有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。(2)手術相關指標：包括手術時間、術中出血量(以術中紗布重量估算)、術后住院時間及術后第1天的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[10]。(3)術后并發癥：觀察兩組患者術后1個月尿潴留、肛門墜脹、肛門皮贅及術后出血的發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以(x±s)表示，比較采用t或t′檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效的總有效率的比較 觀察組臨床療效的總有效率為97.5%(39/40)，對照組臨床療效的總有效率為95.0%(38/40)，兩組臨床療效的總有效率差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

2.2 兩組患者手術相關指標的比較 觀察組手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后VAS評分均短于或低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標的比較(x±s)

2.3 兩組患者術后并發癥發生率的比較 觀察組術后肛門墜脹、肛門皮贅的發生率均低于對照組(均P<0.05)，而兩組患者術后尿潴留發生率及術后出血發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率的比較[n(%)]

3 討 論

目前“肛墊下移”[11]學說是學者們較為認可的痔病因學說。肛墊是肛管黏膜由靜脈、平滑肌、彈性組織和結締組織組成的環形肛管血管墊，正常情況下肛墊疏松地附著在肛管肛壁上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后憑借其自身的收縮作用，縮回到肛管內；當彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。痔病治療的目的重在消除、減輕痔的癥狀[12]。重度(Ⅲ～Ⅳ度)混合痔是內痔和外痔相互融合形成，是痔病的嚴重階段，痔核間很少或者無明顯分界，可伴有出血、環狀脫垂等癥狀[13]，其臨床上保守治療效果欠佳，手術治療為首選方式。

PPH手術依據肛墊下移學說，環行切除齒狀線以上2～3 cm的直腸黏膜并吻合痔上黏膜，切斷直腸下動、靜脈的末端分支，懸吊肛墊，恢復肛門正常的解剖關系，保留肛墊的生理機能[14]，主要用于Ⅲ～Ⅳ度混合痔的治療。自動彈力線套扎術是對膠圈套扎術的改良，主要應用自動彈力線將痔核根部套扎，阻斷內痔的血供，使痔核缺血、壞死、脫落，從而使痔核脫垂，消除出血等癥狀，并可將肛墊懸吊到正常的解剖部位，且操作方便[15]。

痔病的傳統術式主要為外剝內扎術，其可通過縫扎內痔、剝離外痔，達到去除痔瘡病變的目的，但此種手術對患者造成的創傷較嚴重，術后易并發尿潴留、肛緣水腫等并發癥，且切口疼痛較明顯，不利于患者術后恢復[16]。外剝內套法是我科在傳統外剝內扎術的基礎上改良形成的更加微創的新術式。該術式采用內痔套扎、外痔切除的方法進行治療，內痔套扎即利用負壓吸引痔核，再將彈力線套至內痔痔核根部，可有效阻斷血流，使內痔產生缺血性壞死、脫落，從而達到治療目的。彈力線的彈性收縮對痔核起到持續地斷流作用，可有效地減少術中出血并降低脫線期出血的風險[17]。此外，對痔核根部行套扎法較傳統外剝內扎術的縫扎法更為牢固，起到上提肛墊的作用。在彈力線的強力收縮下，被套扎的內痔痔核無限縮小，內孔徑趨近于“0”，從而縮短痔核脫落時間，同時使痔核脫落后的創面更小，愈合時間縮短[18]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后VAS評分均短于或低于對照組，且術后肛門墜脹和肛門皮贅的發生率均低于對照組(均P<0.05)。這可能是因為對照組患者行四點牽引PPH術，操作難度大；而觀察組在行自動彈力線套扎術后，可接著使用套扎器套扎痔核根部，在手術操作上連貫性較好，減少了手術時間，同時使痔的血供減少，痔核逐漸皺縮，痔病的癥狀顯著緩解，進而減少患者術后住院時間和術中出血量，減輕疼痛。本研究結果顯示，兩組患者臨床療效的總有效率差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩種手術方法均可以有效地緩解患者的臨床癥狀，而且本研究中的術者均為高年資醫師，具有豐富的手術經驗，這可能也是兩組患者臨床療效有效率無差別的原因之一[19]。

綜上所述，自動彈力線套扎術聯合外剝內套法治療重度混合痔療效確切，相較于PPH術更能減少患者手術時間、術中出血量及術后并發癥的發生，促進患者康復。