針刺輔助麻醉對(duì)脊柱手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響

黎玉輝， 羅利靜， 李思蓓， 吳欣圓， 姜夢(mèng)婷， 馬武華

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2. 廣東省惠州市第六人民醫(yī)院，廣東惠州 516211；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

近年來，在脊柱外科的手術(shù)當(dāng)中，后路固定融合技術(shù)由于具有可以提供畸形矯正、快速穩(wěn)定、患者恢復(fù)時(shí)間短并且便于患者早期活動(dòng)等多種優(yōu)點(diǎn)已廣泛地應(yīng)用于腰椎退行性病變、畸形、骨折以及腫瘤轉(zhuǎn)移等疾病的治療當(dāng)中。由于麻醉、手術(shù)的刺激，應(yīng)激以及術(shù)中糖皮質(zhì)激素類藥物的使用，往往導(dǎo)致非特異性B細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能下降，手術(shù)后炎癥細(xì)胞因子增加，造成機(jī)體在術(shù)后3～4 d 中性粒細(xì)胞增加和淋巴細(xì)胞數(shù)量的下降等免疫功能不全的狀態(tài)，從而導(dǎo)致脊柱手術(shù)潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)也隨之出現(xiàn)[1-2]。

研究證實(shí)，針刺對(duì)免疫的調(diào)節(jié)具有雙向性，可通過局部、神經(jīng)免疫、神經(jīng)介質(zhì)、中樞神經(jīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用來改善麻醉和手術(shù)等應(yīng)激對(duì)機(jī)體免疫功能的影響[3-4]，促進(jìn)機(jī)體免疫功能的恢復(fù)。因此，針刺可以用于治療免疫性疾病，以及降低感染和組織損傷等手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過對(duì)脊柱手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能影響的觀察，探討在脊柱手術(shù)中，針刺輔助麻醉是否能增強(qiáng)其細(xì)胞免疫功能，從而有利于減少術(shù)后感染的發(fā)生，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1. 1研究對(duì)象及分組

選取2014 年9 月至2015 年2 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行脊柱后路腰骶部手術(shù)的患者為研究對(duì)象，將50 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為試驗(yàn)組（針刺輔助麻醉組）和對(duì)照組（靜吸復(fù)合全麻組），每組各25 例。本研究獲廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過（批準(zhǔn)號(hào)：2014036）。

1. 2納入標(biāo)準(zhǔn)

①患有腰椎間盤突出癥，但纖維環(huán)未破裂；②患有腰椎管狹窄；③年齡在20～60 歲之間；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 3排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有免疫系統(tǒng)疾病史的患者；②近期有感染的患者；③既往有糖尿病病史的患者；④肥胖指數(shù)（BAI）≥30的患者；⑤術(shù)前2 d內(nèi)使用過大劑量糖皮質(zhì)激素的患者；⑥營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，白蛋白低于35 g/L，血清總蛋白低于60 g/L 的患者；⑦患有惡性腫瘤的患者。

1. 4中止或剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③研究過程中，患者出現(xiàn)病情惡化不能繼續(xù)進(jìn)行治療者；④不能耐受電針或者發(fā)生意外狀況者；⑤未按研究方案要求治療。

1. 5隨機(jī)法

在隨機(jī)數(shù)表任意位置選取50 個(gè)隨機(jī)數(shù)字，按隨機(jī)數(shù)由小到大依次編秩，若數(shù)字相同則按其出現(xiàn)的先后順序確定大小。將50 個(gè)隨機(jī)數(shù)裝入標(biāo)有序號(hào)、組號(hào)、干預(yù)方法的信封。當(dāng)合格的受試者進(jìn)入研究時(shí)，依次拆開信封。序號(hào)1～25 為試驗(yàn)組，序號(hào)26～50 為對(duì)照組。按受試者進(jìn)入研究的順序，依次實(shí)施研究。

1. 6盲法

韓式（HANS）針麻儀預(yù)設(shè)參數(shù)后密封于不透明盒子中，由不參與資料收集及統(tǒng)計(jì)的人員進(jìn)行操作。患者對(duì)分組不知情，術(shù)前告知患者電針刺激感覺可能不明顯，研究指標(biāo)記錄者、數(shù)據(jù)登記和分析者對(duì)分組均不知情。

1. 7研究方案

患者簽署知情同意書，進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓（NBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR），麻醉深度指數(shù)（Narcotrend）。試驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)前30 min 經(jīng)皮電刺激足三里（雙）、三陰交（雙），持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。誘導(dǎo)前為2/15 Hz 疏密波，所有清醒患者刺激強(qiáng)度均以患者的耐受最大酸脹感為度，一般在5～18 mA 以內(nèi)，誘導(dǎo)結(jié)束后改為100 Hz 連續(xù)波維持刺激至手術(shù)結(jié)束，刺激強(qiáng)度同誘導(dǎo)前。術(shù)后第1～3 天每天以2/15 Hz 疏密波刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)、太沖，時(shí)間為30 min。對(duì)照組于相同時(shí)間連接HANS針麻儀，但不予刺激。每天的穴位治療時(shí)間均在17∶00-19∶00進(jìn)行，血標(biāo)本統(tǒng)一于穴位刺激治療結(jié)束后即刻采集。

2組患者麻醉誘導(dǎo)及維持方案相同，麻醉誘導(dǎo)為芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg 及維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg；氣管插管后機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定為容量控制，潮氣量8 ～10 mL/kg，頻率為12 次/min，吸呼比為1∶2，氧流量2 L/min；麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉方式，吸入七氟醚0.8～1 MAC，同時(shí)靜脈持續(xù)泵注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.15 μg·kg-1·min-1；呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在30～35 mmHg；術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)Narcotrend 指數(shù)，維持在D0 ～D2 之間；縫皮前給予曲馬多2 mg/kg，手術(shù)結(jié)束給予芬太尼0.05 mg，縫皮時(shí)開始減小七氟醚吸入濃度，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止丙泊酚泵注及七氟醚吸入。

1. 8觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后第3天檢測(cè)患者血液分析，比較2 組患者治療前后白細(xì)胞數(shù)量、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)及淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)的變化情況；并在麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1 h及針刺治療后的第1天和第3天采血，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞及NK細(xì)胞CD16+、CD56+細(xì)胞的含量，并計(jì)算CD4+/CD8+的比值。

1. 9統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，對(duì)服從正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，在不同的觀察及檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)比較時(shí)，組間變化趨勢(shì)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組患者基線資料比較

表1 結(jié)果顯示：2 組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2. 2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，試驗(yàn)組退出2例，原因是不能耐受電針的刺激，最終試驗(yàn)組23例、對(duì)照組25例患者完成試驗(yàn)。

表1 2組脊柱手術(shù)患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data for patients undergoing spinal surgery in the two groups （x ± s）

2. 3 2組患者治療前后淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)及白細(xì)胞數(shù)量比較

表2 結(jié)果顯示：術(shù)前，2 組患者淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)及白細(xì)胞數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1 天，2 組患者的淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)及白細(xì)胞數(shù)量，與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第3天，對(duì)照組患者的淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)下降，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)及白細(xì)胞數(shù)量升高，與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者的淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)下降，白細(xì)胞數(shù)量升高，與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第1天和第3天，試驗(yàn)組淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)及白細(xì)胞數(shù)量，與同期對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組脊柱手術(shù)患者血液分析比較Table 2 Comparison of blood analysis for patients undergoing spinal surgery in the two groups （x ± s）

2. 4 2組患者治療前后免疫功能指標(biāo)檢測(cè)比較

表3 結(jié)果顯示：術(shù)前，2 組患者免疫細(xì)胞檢測(cè)指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD16+、CD56+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 h，2 組患者CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平均降低，CD16+、CD56+水平均升高，與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第1 天，對(duì)照組患者CD3+、 CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+、CD56+水平均明顯降低，CD16+水平升高，與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組CD4+、CD8+細(xì)胞水平降低，CD3+、CD4+/CD8+、CD56+、CD16+細(xì)胞水平升高，與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第3 天，對(duì)照組患者CD8+、CD4+/CD8+、CD16+、CD56+水平均明顯降低，與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+水平均升高，CD16+水平降低，與同組術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且試驗(yàn)組在術(shù)后1 h、術(shù)后第1 天和術(shù)后第3 天時(shí)，CD4+/CD8+水平明顯低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組脊柱手術(shù)患者血液流式細(xì)胞術(shù)分析情況比較Table 3 Comparison of the flow cytometry analysis for patients undergoing spinal surgery in the two groups（x ± s，p/%）

3 討論

現(xiàn)代研究顯示，麻醉及手術(shù)操作均能明顯抑制機(jī)體的免疫功能[5-6]。隨著手術(shù)操作時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)后并發(fā)感染或膿毒血癥的病死率因免疫抑制而相對(duì)增高[7]。中性粒細(xì)胞數(shù)量增加和淋巴細(xì)胞數(shù)量的下降是免疫抑制的特征。從細(xì)胞免疫方面來說，淋巴細(xì)胞數(shù)量下降，尤其是調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞中的T輔助細(xì)胞與T抑制細(xì)胞的比例相應(yīng)地下降，可能造成白細(xì)胞介素2的分泌量減少，從而造成機(jī)體在術(shù)后連續(xù)3～4 d 處于免疫功能不全的狀態(tài)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，脊柱手術(shù)患者術(shù)后1 h的CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞及CD8+細(xì)胞對(duì)比術(shù)前呈明顯下降趨勢(shì)，提示細(xì)胞免疫中的細(xì)胞毒性功能和輔助分化功能受到抑制。從2 組患者術(shù)前與術(shù)后CD4+細(xì)胞的變化情況可以看出，試驗(yàn)組下降幅度較為緩慢。自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）CD16+、CD56+細(xì)胞均在術(shù)后1 h 增高，甚至比術(shù)前更高，但在術(shù)后第3天基本回落至術(shù)前水平，提示針刺麻醉患者自身免疫調(diào)節(jié)機(jī)制啟動(dòng)，主要表現(xiàn)在提高NK細(xì)胞的非特異細(xì)胞毒功能上。

手術(shù)的生理應(yīng)激和生理創(chuàng)傷應(yīng)激是造成圍術(shù)期術(shù)后免疫抑制的主要因素[10-11]。臨床研究顯示，因麻醉和手術(shù)等因素致人體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可以應(yīng)用針刺方法得到改善。針刺對(duì)免疫的調(diào)節(jié)具有雙向性，從而能有效促進(jìn)機(jī)體免疫功能的恢復(fù)[12]。足三里[13]是強(qiáng)壯全身的要穴之一，對(duì)垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，能調(diào)節(jié)并改善機(jī)體的免疫功能，具有防病和保健的功能。三陰交是人體調(diào)節(jié)全身的要穴，是足部三條陰經(jīng)，即足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的交叉點(diǎn)，而這三條經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行都與血壓的穩(wěn)定有著千絲萬縷的聯(lián)系，肝脾分別主藏血和統(tǒng)血，腎主藏精，而精又可以生血。因此，足三里穴與三陰交穴搭配，共同調(diào)節(jié)氣血，共同維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，從而減輕由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而引起的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，《難經(jīng)·二十九難》 云：“陰維為病苦心痛。” 它聯(lián)系三焦，交會(huì)陰維，通于任脈，發(fā)揮疏通心脈、鎮(zhèn)靜止痛的功效，可以做到減輕或預(yù)防中樞敏化的發(fā)生，起到良好的鎮(zhèn)痛作用。太沖穴為肝經(jīng)腧穴，也是原穴，《靈樞·九針十二原》曰：“凡此十二原者，主治五臟六腑之有疾者也。”《難經(jīng)·六十八難》 云：“腧主體重節(jié)痛”。故太沖穴可作為止痛要穴，其治痛機(jī)理體現(xiàn)在太沖穴的循經(jīng)性，包括直接循經(jīng)性和間接循經(jīng)性。內(nèi)關(guān)穴與太沖穴搭配，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，阻滯術(shù)中及術(shù)后傷害性刺激傳入中樞，從而減輕圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激作用。CD4+和CD8+細(xì)胞的比值可顯示免疫功能的活躍狀態(tài)。針刺可上調(diào)CD4+細(xì)胞數(shù)量，卻對(duì)CD8+細(xì)胞無明顯作用[14]，即CD4+和CD8+細(xì)胞的比值增加。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD4+和CD8+細(xì)胞的比值顯示：術(shù)后1 h 2 組患者的免疫抑制狀態(tài)處于最低點(diǎn)，對(duì)照組免疫功能明顯下降，試驗(yàn)組雖也有所下降，但速度緩慢，術(shù)后第3天恢復(fù)更快。說明針刺輔助麻醉可以調(diào)整機(jī)體的免疫系統(tǒng)，幫助機(jī)體盡早恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)。

本研究重點(diǎn)觀察了淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞在針刺治療前后的變化情況，但對(duì)免疫球蛋白、細(xì)胞因子、白細(xì)胞分化抗原等一些免疫分子的變化卻仍有待進(jìn)一步研究。由于手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)不同免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子的抑制程度是不同的，變化周期也各不一樣，要全面地認(rèn)識(shí)針刺輔助麻醉對(duì)脊柱手術(shù)患者的免疫影響，需要觀察多方面的免疫系統(tǒng)功能以及適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)觀察周期。這也是我們以后需要深入研究的方向。

綜上所述，手術(shù)和麻醉對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛的免疫抑制，其不僅包括對(duì)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞等免疫細(xì)胞的抑制，還表現(xiàn)在對(duì)細(xì)胞免疫的功能抑制上。針刺輔助麻醉可以幫助患者提高細(xì)胞免疫的活躍性，但對(duì)NK細(xì)胞的非特異細(xì)胞毒功能則影響不大，并且針刺輔助麻醉不足以完全抵抗手術(shù)和麻醉對(duì)患者的免疫抑制作用。