火龍灸聯(lián)合雄激素剝奪療法治療陽虛質(zhì)前列腺癌下尿路癥狀的臨床觀察

楊友友， 陳娟， 周春姣， 朱首倫， 白遵光

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 511400）

前列腺癌是我國男性泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，嚴重威脅廣大男性的健康[1]。患者常伴有下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），目前，其產(chǎn)生機理尚不明確，年齡、前列腺特異抗原、腫瘤體積是評價其嚴重程度和療效的重要相關(guān)因素[2]。治療上主要有雄激素全阻斷、經(jīng)尿道手術(shù)、其他藥物聯(lián)合治療等處理方法[3]。本研究通過觀察火龍灸療法聯(lián)合雄激素剝奪療法治療陽虛質(zhì)前列腺癌并發(fā)LUTS的臨床療效，以探索一種治療陽虛質(zhì)前列腺癌LUTS及改善患者生活質(zhì)量的有效中醫(yī)外治法，為火龍灸治療前列腺癌引起的LUTS提供科學的臨床依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組

選取2019 年1 月至2019 年8 月廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治的60 例陽虛質(zhì)前列腺癌伴LUTS的患者為研究對象。按隨機數(shù)表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1. 2診斷標準

前列腺癌的西醫(yī)診斷標準參照美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的《前列腺癌指南》[4]（第4 版）。LUTS 的西醫(yī)診斷標準參考《老年人良性前列腺增生癥/下尿路癥狀藥物治療共識（2015）》[5]，包括：①儲尿期癥狀（尿急、尿失禁、排尿頻繁及夜尿次數(shù)增加）；②排尿期癥狀（排尿延遲、排尿困難及排尿不連續(xù)）；③排尿后癥狀（排尿不盡感、尿后滴瀝）。符合以上三項其中之一，即可診斷為LUTS。陽虛質(zhì)的中醫(yī)體質(zhì)辨證標準參考中華中醫(yī)藥學會的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZYYXH/T157-2009）》[6]擬定：肌肉松弛無力，平日畏寒，四肢不溫，喜熱飲食，精神萎靡，舌淡胖嫩，脈沉遲。計分方法：原始分＝各分值相加，轉(zhuǎn)化分數(shù)＝[（原始分-條目分）/（條目數(shù)× 4）] × 100。陽虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分＞其他體質(zhì)轉(zhuǎn)化分＞40分。

1. 3納入標準

①符合上述前列腺癌和LUTS 的診斷標準；②符合陽虛質(zhì)的中醫(yī)辨證標準；③思維清晰，依從性好；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標準

①溝通有障礙，智力損傷的患者；②下腹部有接受過放射治療或?qū)嵤┎课挥衅つw破損或患有皮膚病的患者；③強迫體位無法配合的患者；④對酒精、艾絨、中藥成分過敏的患者；⑤存在嚴重肝腎、心腦肺、血液疾病等的患者；⑥同時參加其他研究的患者。

1. 5剔除標準

①中途失訪或主動退出者；②受試期間出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)或無法耐受火龍灸者；③LUTS 明顯加重，或出現(xiàn)嚴重全身癥狀，如尿潴留、發(fā)熱等，需要其他治療干預(yù)者。

1. 6治療方法

1. 6. 1 對照組

給予常規(guī)雄激素剝奪療法治療。①健康宣教：鼓勵患者多飲水，進食易消化、富含營養(yǎng)飲食，少食生冷和水果，避免油膩、辛辣、濃茶、咖啡等，與患者多溝通，加強盆底肌肉鍛煉。②雄激素剝奪療法：醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（阿斯利康英國有限公司，批準文號：JX20180115，規(guī)格：3.6 mg/支）每次3.6 mg，皮下注射，每28 d 1 次（首日使用）；比卡魯胺片[阿斯利康藥業(yè)（中國）有限公司，批準文號：JX20140033，規(guī)格：50 mg/片]每次50 mg，口服，每天1 次；鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（安斯泰來制藥中國有限公司，批準文號：國藥準字H20000681，規(guī)格：0.2 mg/片）每次0.2 mg，口服，每天1 次；非那雄胺片（默沙東制藥有限公司，批準文號：H20110485，規(guī)格：5 mg/片）每次5 mg，口服，每天1次。③療程：28 d為1個療程，1個療程后觀察療效。

1. 6. 2 觀察組

在對照組雄激素剝奪療法的基礎(chǔ)上，給予火龍灸治療。①取穴：上脘、中脘、建里、下脘、水分、神闕、陰交、氣海、石門、關(guān)元、中極。②火龍灸療法：采用泌尿外科火龍灸的外用經(jīng)驗方癃閉溫通方，組成包括：生半夏、生川烏、生南星、細辛、冰片、川芎、蒲黃、乳香、沒藥等。將上述藥材放入透明玻璃罐中，然后加入55°食用白酒浸泡，常溫下浸泡1 個月備用。操作步驟：將兩條大小為70 cm × 150 cm專用防火大毛巾卷起，分別固定于患者兩側(cè)腰部，用小方巾蓋住患者頭發(fā)處，保護頭發(fā)，保暖下肢。患者暴露上脘至中極穴的位置，用治療碗倒入適量癃閉溫通方，加熱至37 ～38 ℃，放入兩塊紗塊，大小為7 cm × 8 cm，紗塊浸濕后擰干不滴水，將紗塊打開，兩層疊放平鋪于患者任脈處（上脘至中極穴處）。在紗塊上放置雙層大毛巾，覆蓋患者整個腹部，準備3 條大小為35 cm × 75 cm 專用防火中毛巾，放置在37 ～38 ℃的熱水里，擰干不滴水備用，1條濕毛巾平行放在患者大毛巾上的上脘至中極穴處，另外2條濕毛巾用來滅火。在患者任脈上脘至中極穴處放置一排艾絨、任脈兩旁旁開約1.5 寸各放置一排艾絨，中間用艾絨橋接，似一個長形 “田” 字，在艾絨上均勻灑上約100～120 mL 95%酒精，長柄打火機點燃艾絨，看到燃燒的酒精形成了1 條 “火龍”。待下腹部有灼熱感時，立刻用2條濕毛巾撲火，待患者灼熱感減退，輕提艾絨散熱，按壓腹部，促進藥液的吸收。輕輕挑松艾絨，同前加酒精點火，反復(fù)操作3～5 次。第1 次和第4次灑100～120 mL酒精，第2、3和第5次灑50～60 mL酒精。操作結(jié)束后，將所有毛巾從患者腹部取下，取下紗塊，擦干皮膚，涂上院內(nèi)制劑氧化鋅油以預(yù)防燙傷。③療程：每7 d 治療1 次，每次治療40～60 min，治療4 次為1 個療程，治療1個療程后觀察療效。

1. 7觀察指標

1. 7. 1 國際前列腺癥狀評分

觀察2組患者治療前后國際前列腺癥狀評分量表（international prostate symptom score，IPSS）[7]評分的變化情況。該量表是LUTS病情嚴重程度判斷的主要指標，包括儲尿期癥狀總評分（憋尿困難、夜尿）和排尿期癥狀總評分（尿不盡感、間斷性排尿、尿頻、排尿開始和中斷數(shù)次、尿線變細）中共7 個癥狀的評分條目，各項相加為癥狀總評分，0～7 分為輕度、8～19分為中度、20～35分為重度。

1. 7. 2 IPSS生活質(zhì)量評分

采用IPSS 生活質(zhì)量量表評分（quality of life，QOL），評估患者對今后生活始終伴有下尿路癥狀的滿意程度，包括高興、滿意、大致滿意、還可以、不太滿意、苦惱、很糟共7個等級，根據(jù)程度依次評為0～6分[7]。評分越高，生活質(zhì)量越差。

1. 7. 3 最大尿流率

采用萊博瑞（UROCAP-Ⅲ）尿流率儀測定患者治療前后的最大尿流率（Qmax）。Qmax與膀胱出口梗阻的程度呈負相關(guān)，Qmax 下降提示其膀胱逼尿肌收縮功能減弱或膀胱頸、尿道出口狹窄或梗阻，但需排除神經(jīng)源性膀胱，Qmax 的參考值范圍＞15 mL/s。

1. 7. 4 殘余尿量的測定

采用美科膀胱掃描儀（PBSV4.1）測定患者治療前后的殘余尿量（residual urine volume，RUV），殘余尿量是反映下尿路梗阻程度和膀胱逼尿肌功能的重要參考依據(jù)，正常參考值范圍：殘余尿量＜5 mL。

1. 7. 5 血清前列腺特異抗原

采用MODULAR ANALYTICS E170電化學發(fā)光儀和瑞士Roche公司試劑盒檢測血清前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）。PSA 是前列腺癌的特異性指標，該指標的大小與前列腺癌的進展程度相關(guān)，對前列腺癌的治療具有指導(dǎo)性意義。①總前列腺特異抗原（tPSA）：化學發(fā)光法，參考值范圍＜4.0 ng/mL；②血清游離前列腺特異抗原（fPSA）：化學發(fā)光法，參考值范圍＜0.8 ng/mL；③fPSA/tPSA比值：參考值范圍＞0.25。

1. 8統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)± 標準差（x ± s）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組患者基線資料比較

觀察組30 例患者中，年齡56～79 歲，平均（70.14 ± 5.77）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）平均（23.15 ± 2.69）kg/m2； 職業(yè)體力勞動4 例，非體力勞動26 例；文化程度小學及以下13 例，初中15 例，高中及中專以上2 例；有既往病史2 例，無既往病史28 例。對照組30 例患者中，年齡53～80 歲，平均（70.28 ± 7.14）歲；BMI平均（23.24 ± 2.70）kg/m2；職業(yè)體力勞動2 例，非體力勞動28例；文化程度小學及以下11例，初中14例，高中及中專以上5例；有既往病史4例，無既往病史26例。2組患者的年齡、BMI、職業(yè)、文化程度等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2. 2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組與對照組各失訪1例，均因路途遙遠中途退出。最終觀察組29 例、對照組29例納入療效統(tǒng)計。

2. 3 2組患者治療前后IPSS評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者IPSS 評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的IPSS 評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IPSS評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2 組患者IPSS 評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組陽虛質(zhì)前列腺癌伴LUTS患者治療前后IPSS評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分比較Table 1 Comparison of IPSS score，total storage and urination periods of symptoms scores for patients with lower urinary tract symptoms of prostate cancer with yang deficiency constitution in the two groups （x ± s，s/分）

2. 4 2組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的生活質(zhì)量評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善生活質(zhì)量評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2 組患者生活質(zhì)量評分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2. 5 2組患者治療前后Qmax、RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA比較

表3 結(jié)果顯示：經(jīng)獨立樣本t檢驗，治療前，2 組患者的Qmax、RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組的Qmax 大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2 組患者的RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療前后的Qmax差值大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)配對t檢驗，觀察組治療后的Qmax、fPSA/tPSA、tPSA均大于治療前；對照組治療后的fPSA小于治療前，對照組治療后的fPSA/tPSA、tPSA 大于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組陽虛質(zhì)前列腺癌伴LUTS患者治療前后生活質(zhì)量評分比較Table 2 Comparison of quality of life score for patients with lower urinary tract symptoms of prostate cancer with yang deficiency constitution in the two groups （x ± s，s/分）

表3 2組陽虛質(zhì)前列腺癌伴LUTS患者治療前后Qmax、RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA比較Table 3 Comparison of Qmax，RUV，fPSA，tPSA levels，fPSA/tPSA ratio for patients with lower urinary tract symptoms of prostate cancer with yang deficiency constitution in the two groups （x ± s）

3 討論

近年來，隨著人口老齡化、環(huán)境污染以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，而多數(shù)前列腺癌患者確診時已進展到晚期，失去了根治性手術(shù)的機會[8]。多數(shù)前列腺癌患者就診時已出現(xiàn)LUTS，對于失去手術(shù)機會的前列腺癌患者，雄激素剝奪療法是目前重要的治療手段[9]。本研究對照組在健康宣教的基礎(chǔ)上，給予雄激素剝奪療法進行治療，觀察組采用火龍灸聯(lián)合雄激素剝奪療法進行治療，結(jié)果顯示：治療后，2組患者的IPSS評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IPSS 評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2 組患者IPSS 評分、儲尿期癥狀總評分、排尿期癥狀總評分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的生活質(zhì)量評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善生活質(zhì)量評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2 組患者生活質(zhì)量評分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組的Qmax大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）， 2 組患者的RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療前后的Qmax 差值大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組治療后的Qmax、fPSA/tPSA、tPSA均大于治療前；對照組治療后的fPSA 小于治療前，對照組治療后的fPSA/tPSA、tPSA 大于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組可以改善患者儲尿期、排尿期的LUTS、提高患者生活質(zhì)量，并能降低血清fPSA和升高fPSA/tPSA、tPSA水平。觀察組在改善患者IPSS 儲尿期、排尿期癥狀和生活質(zhì)量的臨床療效方面明顯優(yōu)于對照組，而在改善PSA 的療效方面與對照組療效相當，還能提高前列腺癌患者的Qmax，改善下尿路梗阻。

前列腺癌伴LUTS 屬于中醫(yī)的 “癃閉”“積聚”“淋證” 等范疇[10]，其主要病位在腎、肝、脾及膀胱，主要病機為三焦氣化無力、濕瘀毒互結(jié)，本虛標實，以虛為主[11]，臨床以陽虛者多見。《素問·評熱病論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》 云：“形不足者，溫之以氣。” 腎為先天之本，腎藏精主水而藏元陽，脾為后天之本，氣血生化之源，生痰之器，故前列腺癌患者多表現(xiàn)為脾腎陽虛，陽氣盛衰對前列腺癌的轉(zhuǎn)歸有著重要的作用。《靈樞·官能》 曰：“針所不為，灸之所宜……陰陽皆虛，火自當之。” 火龍灸通過熱刺激的方式進而開腠理，結(jié)合艾葉和癃閉溫通方的溫通走竄之性，起到行氣活血、透達經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的功效，可能與火龍灸通過調(diào)節(jié)機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液循環(huán)、物質(zhì)能量代謝、抗氧化等作用機制相關(guān)[12]。《醫(yī)宗金鑒·刺灸法要訣》曰：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈。” 火龍灸對傳統(tǒng)灸法進行改良，具有火力猛的特點，通過溫熱刺激作用于經(jīng)絡(luò)腧穴，激發(fā)機體陽氣，調(diào)和氣血，扶正祛邪，達到治療陽虛寒證的目的。任脈起于胞中，男子胞為精室，解剖學對應(yīng)前列腺。任脈為 “陰脈之海”，與肝脾腎三臟有密切關(guān)系，如臟腑功能失調(diào)，則產(chǎn)生 “瘀、痰、濕” 等有形之物，聚集于胞中，如前列腺增生甚至前列腺癌，故中醫(yī)外治前列腺疾病多從任脈施治[13]。本研究采取火龍灸療法導(dǎo)入癃閉溫通方的有效中藥成分作用于任脈，發(fā)揮癃閉溫通方的溫陽散寒、化痰散結(jié)、行氣活血的功效。灸中極、氣海以益腎興陽，生發(fā)陽氣，使水濕得化；灸關(guān)元、石門以培補元氣，行氣利水，導(dǎo)赤通淋；灸神闕以培元固本，健運脾胃；灸上脘、中脘，下脘、建里以補脾和胃，利水消腫[14]。

綜上所述，火龍灸聯(lián)合雄激素剝奪療法治療陽虛質(zhì)前列腺癌LUTS，臨床效果顯著，其機制可能是通過扶正祛邪、溫腎利尿，達到改善前列腺癌引起的LUTS，提高排尿通暢度，改善前列腺癌的免疫功能及代謝狀態(tài)，改善陽虛體質(zhì)，提高患者的生活質(zhì)量，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，值得在臨床中進一步推廣應(yīng)用。但本研究存在周期短、樣本量少、分組較少、觀察指標較主觀、中醫(yī)癥狀評分量表欠缺等不足之處，未來的研究有待延長課題周期，同時開展多中心大樣本研究，納入更多客觀評價指標，如前列腺體積、Gleason評分等，完善中醫(yī)癥狀療效評價指標，以獲得準確全面可靠的研究結(jié)論。