顯微鏡下根尖屏障術治療根尖孔敞開恒牙的效果探討

余艷

[摘要] 目的 對顯微鏡下根尖屏障術治療根尖孔敞開恒牙的效果進行評析。方法 方便選取2016年9月—2019年9月該院口腔科收治的63例（均是單顆患牙）無牙髓活力根尖孔敞開恒牙患者納入觀察中，均行顯微鏡下根尖屏障術治療，掌握填充效果，隨訪3個月評估臨床效果，并評測治療前后患牙咬合力和軟組織紅色美學指數評分（PES）。結果 該組63例患者均一次性完成手術，術后復查恰填58例，4例超填，1例欠填;術后隨訪3個月，有效率為100.00%，未出現明顯不適。術后隨訪評估，治療后1個月、3個月PES評分分別為（10.18±1.26）分、（11.05±1.12）分，高于治療前（8.26±1.10）分，差異有統計學意義（Z=5.332，P<0.05）;治療后1個月、3個月的咬合力分別為（134.15±18.40）lps、（135.06±19.17）lps，均顯著高于治療前的（95.71±21.30）lps（Z=8.054，P<0.05）。結論 采用顯微鏡下根尖術治療根尖敞開恒牙有著良好效果，且可實現較理想的軟組織美觀度和咬合力，值得臨床應用。

[關鍵詞] 口腔顯微鏡;根尖屏障術;根尖孔敞開恒牙

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）09（c）-0022-03

[Abstract] Objective To evaluate the effect of apical barrier treatment under the microscope for open apical foramen permanent teeth. Methods Convenient selection 63 cases of permanent teeth with open apical foramen without pulp vitality admitted to the Department of Stomatology in the hospital from September 2016 to September 2019 were included in the observation， all under the microscope apical barrier operate treatment， grasp the filling effect， follow up for 3 months to evaluate the clinical effect， and evaluate the bite force and soft tissue red aesthetic index score （PES） of the affected tooth before and after treatment. Results All 63 patients in this group completed the operation at one time， 58 cases were rechecked after operation， 4 cases were overfilled， and 1 case was underfilled. The postoperative follow-up was 3 months， the effective rate was 100.00%， and there was no obvious discomfort. Postoperative follow-up evaluation showed that PES scores were （10.18±1.26） points and （11.05±1.12） points 1 month and 3 months after treatment， which were higher than those before treatment （8.26±1.10） points， the difference was statistically significant （Z=5.332，P<0.05）; The bite force at 1 month and 3 months after treatment were （134.15±18.40） lps and （135.06±19.17） lps， which were significantly higher than those before treatment （95.71±21.30） lps （Z=8.054，P<0.05）. Conclusion The use of microscopic apical surgery to treat open apical permanent teeth has a good effect， and can achieve ideal soft tissue aesthetics and occlusal force， which is worthy of clinical application.

[Key words] Dental microscope; Apical barrier surgery; Apical foramen open permanent teeth

根尖孔敞開恒牙是常見牙科病癥，治療難度大，常規根管充填很難實現根尖區的封閉嚴密，易造成治療失敗[1]。當前，常采用根尖誘導成形術治療，有確切效果，但周期較長、復診次數多。隨著口腔顯微鏡技術創新發展與生物陶瓷制劑的廣泛應用，為根尖孔敞開恒牙治療提供新方法?？谇伙@微鏡可提供穩定光源和合適放大效果，在可視下填充操作，提升了精確性和安全性。生物陶瓷制劑具有良好生物相容性、活性、抗菌性以及封閉性，在牙髓病于根尖病變治療中逐步應用開來[2]。該文旨在探討2016年9月—2019年9月該院口腔科收治的63例無牙髓活力根尖孔敞開恒牙患者的顯微鏡下根尖屏障術的治療效果，以期為臨床提供可靠性參考，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院口腔科收治的63例無牙髓活力根尖孔敞開恒牙患者作為觀察對象，均經口腔探查、X線、CT等檢查確診[3]。納入標準：①均為單根管患牙，符合顯微鏡下根尖屏障術適應證;②口腔無感染性炎性癥狀、潰瘍等;③患牙牙骨區壞死或根尖周炎，但有保留意義;④開髓后紙尖探查根尖孔直徑>0.6 mm;⑤患者接受手術，對手術知情并同意簽字，配合隨訪復查。排除標準：①患牙不存在保留價值;②口腔頜面部腫瘤、骨質疏松及骨軟化、硬化病變;③牙周炎急性期。其中，男患者34例，女患者29例;年齡24～61歲，平均（42.5±2.6）歲;根尖孔直徑0.6～2.0 mm，平均（1.3±0.3）mm;下頜前磨牙27顆，下頜前磨牙36顆。該研究得到醫院倫理委員會批準。

1.2? 方法

選用德國Leica公司生產的M320型牙科手術顯微鏡;美國登士柏公司生產的iRoot BP成品。在術前對患牙行X線片掃查，全面掌握牙根的形態、長度、根尖周病變等情況，制定治療方案。所有手術由同1名牙科醫師操作。具體操作：常規口腔內、外消毒，鋪巾。應用無菌橡皮障隔開患牙，于牙科手術顯微鏡下進行開髓，用5.25%次氯酸鈉液沖洗根管，進行根管預備，然后用氫氧化鈣對根管封藥1～2周。復診滿足根尖屏障指征。應用無菌橡皮障隔開患牙，在牙科術顯微鏡下用輸送器、垂直加壓器將iRoot BP注入患牙根尖區，輕壓iRoot BP，充填厚度在3～5 mm。完成后攝患牙X片，查看根尖屏障狀況，如欠填或超填即刻用蒸餾水沖洗，再通過顯微超聲去除多余iRoot BP，再構建根尖屏障，直至恰填，于根管上段放置濕蒸餾水棉球，用氧化鋅暫封。第2天復查硬固度，確定完全硬固后于牙科顯微鏡下用熱塑牙膠對根管上段行垂直加壓充填，窩洞填充適量樹脂，對牙根短且需修復的直接行樁冠修復。

1.3? 觀察指標

術后復查掌握患牙充填情況，如根尖和填充物距離1 mm內，根管封閉嚴密，則為適填;如根尖和填充物距離在1 mm及以上，且根管封閉不嚴實，有明顯松動，判定為欠填;如填充物超出根尖，判定為超填[4];應用PES量表評測治療前、治療后1個月及3個月時患牙軟組織美學表現，包含近及遠中齦乳頭、軟組織外形、軟組織顏色等7項，每項0～2分，2分為無差異，0分表示不佳，共0～14分;并評測患牙的咬合力。

1.4? 療效判定標準

根據末次隨訪復查及X線片表現進行效果評價[5]：有效，和治療前相比，X線復查顯示根尖暗影消失或顯著縮小，患牙可正常咀嚼，患者無明顯不適;無效，X線復查顯示根尖稀疏區無顯著改變或者增大，牙齒不能正常咀嚼。

1.5? 統計方法

應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較用秩和檢驗;計數資料采用頻數與百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 臨床效果

該組63例患者的顯微鏡下根尖屏障術均一次性完成，術后X線復查，恰填58例（92.06%），4例超填（6.35%），1例欠填（1.59%），超填和欠填患者均得到及時處理，達到恰填標準;術后隨訪3個月，有效63例（100.00%），未出現明顯不適。

2.2? 治療前后患牙美觀度及咬合力

通過隨訪評測，治療后患牙軟組織紅色美學指數評分（PES）、咬合力均優于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

對無牙髓活力根尖孔敞開恒牙，常規根管充填術無法充分、嚴密地封閉根尖區，并且易出現超填的情況，造成根管治療不成功，需進行二次治療，不僅影響療效，還增加患者負擔。臨床研究報道[6]，60%根管充填失敗是因充填不完善造成的。如何改進牙科根管充填是牙科修復的難點。既往根尖誘導成形術一般應用氫氧化鈣，但治療周期相對較長，需要患者多次復診，反復換藥，使得部分患者依從性降低而停止治療，尤其是成年患者療效不確定。

近年來，牙科手術顯微鏡應用為根尖孔敞開恒牙治療提供新方法。其由照明與放大兩個系統組成，放大倍率有6.5～40倍，臨床一般是8～16倍，有助于操作者清楚地觀察髓腔、根管口及根管內情況，確認操作部位，減少不確定性。同時，根管倒充填是根尖術的關鍵環節，目的是獲得良好根尖封閉效果，建立有效屏障，阻斷微生物進入根尖周組織，因而充填材料選用特別重要[7]。有學者[8]提出根尖充填材料應具備這些特點：①良好生物相容性;②良好根尖封閉性;③無毒性和無致癌性;④無法被組織液溶解，體積穩定;⑤調制容易;⑥X線阻射。

iRoot BP是糊劑狀生物陶瓷材料，其成分為硅酸三鈣、硅酸二鈣、磷酸鈣、氧化鋯等，適用于根管倒充填術與穿孔修補術。其不溶水，但固化需吸收環境中的水分，誘導硅酸鈣水門汀水化，產生水化硅酸鈣和氫氧化鈣。同時，該材料不需調制，隨時可取用，操作簡便，凝固時間2.5 h左右，可有效防止根尖周組織液體沖刷使充填物流失。臨床研究人員對已建立下頜前磨牙根尖周炎模型的比格犬行根尖手術，切除根尖3 mm，應用超聲倒預備3 mm，選用iRoot BP 、MTA為充填材料，治療后6個月評估，結果表明兩種材料均有良好生物相容性與根尖封閉性，但iRoot BP組的充填表面愈合更為理想[9]。

姜淑香[10]在其研究中，研究組聯合口腔顯微鏡下根尖屏障術與熱牙膠充填術治療，對照組單純給予熱牙膠充填術治療，治療1周后研究組疼痛發生率為6.98%，顯著低于對照組的25.58%（P<0.05），且在治療3個月后研究組總有效率達到93.02%，高于對照組的74.42%（P<0.05）。該研究中，63例患者采用牙科手術顯微鏡下應用iRoot BP進行根尖屏障術治療，以封閉患牙根尖孔，恰填率達到92.06%，5例超填或欠填者經及時處理恰填。術后復查，有效率達100.00%，未出現明顯不適。與上述研究報道基本一致。在牙科手術顯微鏡下，操作者可獲得良好視野與放大效果，精確、安全完成填充手術，克服常規光源不能進入根尖區的不足[11]。因根尖孔敞開患牙根管粗大，在形成iRoot BP屏障時仍可能將材料推出根尖孔，尤其是根尖周病變范圍較大患牙，因根尖區牙槽骨的破壞，缺乏阻擋，更易出現材料超充。iRoot BP硬固時間短，一般在2.5 h左右，通過顯微超聲技術能夠輕松將其移除，為再治療提供可能。該研究中，1例欠填及4顆超填患牙均通過顯微超聲技術再處理后成功形成根尖屏障。同時，治療后3個月PES、咬合力顯著提升，分別達到（11.05±1.12）分、（135.06±19.17）lps，優于治療前的（8.26±1.10）分、（95.71±21.30）lps（P<0.05）。臨床研究[12]也表明即使iRoot BP少量超充，也不影響療效，這可能與其良好的生物相容性和封閉性有關。此外，iRoot BP有著良好抗菌性，且在潮濕環境下可發生水化反應，使抗壓強度增加，減少微滲漏。且該法便于檢查，不足之處就是在牙科手術顯微鏡下也很難把iRoot BP置入根尖區，根管越長，填充操作難度就越大。

綜上所述，采用牙科手術顯微鏡下根尖屏障術治療根尖孔敞開恒牙有著良好效果，所用充填劑iRoot BP安全性高，填充效果確切，可有效改善患牙功能和美觀度，該療法有著廣泛應用前景，但手術費用較高，對顯微鏡技術要求較高，患者需根據實際情況選用。

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（收稿日期：2020-06-24）