咳嗽伴呼吸困難是哪些疾病

張立山

呼吸困難和咳嗽均為呼吸科常見(jiàn)臨床癥狀，引起這些癥狀的原因涉及多個(gè)系統(tǒng)。呼吸困難的病因主要包括肺源性、心源性、中毒性、神經(jīng)精神性以及血液性幾方面，但咳嗽伴呼吸困難主要涉及呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病，在此將其常見(jiàn)的相關(guān)疾病作一簡(jiǎn)要介紹。

呼吸系統(tǒng)疾病

喉水腫? 喉水腫是喉部松弛部位如會(huì)厭、杓狀會(huì)厭襞等處的膜下組織液浸潤(rùn)。該病可反復(fù)發(fā)作，患者可能有喉部及鄰近部位的感染或變態(tài)反應(yīng)疾病病史。初起可有喉癢、刺激性咳嗽、堵塞感，迅即出現(xiàn)胸悶、聲嘶、喉鳴鴨鳴音、吸氣性呼吸困難，甚至窒息死亡。結(jié)合臨床癥狀、體格檢查以及血常規(guī)、喉部X線或CT、喉鏡等輔助檢查可明確診斷。由于本癥患者死亡率高，因此要力求迅速做出明確判斷，及時(shí)采取措施進(jìn)行搶救。

喉腫瘤? 包括良性和惡性腫瘤。聲音嘶啞是其典型表現(xiàn)，伴有咳嗽、咳血痰、咽喉不適、疼痛、異物感等刺激性癥狀。當(dāng)腫瘤進(jìn)展到一定程度時(shí)，可因其侵犯部位的不同出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳、呼吸困難、吞咽困難及頸部包塊。頸部觸診等體格檢查以及喉鏡、強(qiáng)化CT掃描可幫助做出判斷，組織活檢是其確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

支氣管哮喘及其急性加重? 支氣管哮喘多有過(guò)敏史，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣等刺激及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)，經(jīng)治療可緩解或自行緩解。肺功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和支氣管激發(fā)試驗(yàn)可以找到可變氣流受限的客觀證據(jù)。接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)可致急性發(fā)作，嚴(yán)重者在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。

慢性阻塞性肺疾病? 該病起病緩慢，病程較長(zhǎng)。其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，可能有吸煙、長(zhǎng)期接觸粉塵等高危因素史。主要癥狀包括慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶等，體格檢查可有桶狀胸、雙側(cè)語(yǔ)顫減弱、肺部叩診過(guò)清音等改變。肺功能檢查確定持續(xù)氣流受限是慢阻肺診斷的必要條件。

喉或氣管、支氣管異物? 患者有吸入或嗆咳史，聽(tīng)診時(shí)可在喉部或大氣道聞及吸氣相哮鳴音。胸部X線、CT檢查及支氣管鏡檢查可證實(shí)異物是否存在及其位置。

肺炎? 不同類(lèi)型肺炎的癥狀可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。早期肺部體征無(wú)明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等典型體征，也可聞及濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)外周血白細(xì)胞升高或降低，胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的炎癥性改變。痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)等病原學(xué)檢查可幫助確定病原體感染的類(lèi)型。

肺結(jié)核? 咳嗽、咳痰兩周以上或痰中帶血是肺結(jié)核的常見(jiàn)可疑癥狀。咳嗽較輕，干咳或少量黏液痰。呼吸困難多見(jiàn)于干酪樣肺炎和大量胸腔積液。結(jié)核病灶累及胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸痛，隨呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽加重。多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕、失眠、心悸，女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。胸部X線及CT可用于該病的診斷和鑒別診斷，結(jié)核分枝桿菌檢查是確診的主要方法。

間質(zhì)性肺疾病（ILD）? 不同ILD臨床表現(xiàn)不完全一樣，呼吸困難該病是最常見(jiàn)的癥狀，呈進(jìn)行性加重。其次是咳嗽，多為持續(xù)性干咳，少有咯血、胸痛和喘鳴。患者的既往史、特殊用藥史（如胺碘酮）、家族史、吸煙史等病史對(duì)于明確ILD的病因具有重要作用。胸部高分辨率CT是診斷ILD的重要工具。實(shí)驗(yàn)室常規(guī)、自身抗體、巨細(xì)胞病毒（CMV）或肺孢子菌檢查、腫瘤細(xì)胞等實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ILD的病因或伴隨疾病具有提示作用。纖維支氣管鏡檢查并進(jìn)行支氣管肺泡灌洗（BAL）或（和）經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）有助于ILD的鑒別。基于以上信息仍不能明確診斷的患者，通常需行肺活檢明確病理類(lèi)型和確診。

胸腔積液? 眾多因素使胸膜腔中的液體產(chǎn)生過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液。積液量少于0.3～0.5升時(shí)癥狀不明顯，大量積液時(shí)心悸及呼吸困難明顯，多伴有胸痛和咳嗽，甚至可致呼吸衰竭。大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失。可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位。B超、CT等檢查可確定有無(wú)胸腔積液，診斷性胸腔穿刺和胸腔積液檢查對(duì)明確積液的性質(zhì)及病因至關(guān)重要。

氣胸? 起病前可能有持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等誘因，但大多數(shù)病人在正常活動(dòng)或安靜時(shí)發(fā)生。大多數(shù)起病急驟，病人突感一側(cè)針刺樣或刀割樣胸痛，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽。大量氣胸時(shí)，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)呼吸音減弱或消失。X線或CT顯示氣胸線是確診依據(jù)。試驗(yàn)性穿刺如抽出氣體，也可證實(shí)氣胸的診斷。

循環(huán)系統(tǒng)疾病

包括各種原因所致心力衰竭、肺血栓栓塞等循環(huán)系統(tǒng)疾病，也可出現(xiàn)咳嗽伴呼吸困難，多有心臟病相關(guān)的癥狀或體征。

心力衰竭? 臨床上以左心衰竭較為常見(jiàn)。左心衰竭以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要特點(diǎn)，常見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、輸血輸液過(guò)多過(guò)快等情況。臨床癥狀包括勞力性呼吸困難、端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽，咳白色漿液性泡沫狀痰，偶見(jiàn)痰中帶血絲。急性左心衰發(fā)作時(shí)可有粉紅色泡沫樣痰。伴見(jiàn)乏力、疲倦、心慌、頭暈等組織灌注不足的表現(xiàn)。查體可有雙肺濕啰音，可聞及奔馬律或心臟雜音。X線胸片可見(jiàn)肺淤血、心臟增大等征象。利鈉肽、肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等檢查有助于明確病因，并可評(píng)估心功能。

肺血栓栓塞? 患者可能有制動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、長(zhǎng)期口服避孕藥等誘發(fā)因素。常見(jiàn)癥狀包括呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、心悸，可能合并深靜血栓形成的癥狀和體征，如患肢疼痛、腫脹、周徑加粗等。血漿D-二聚體測(cè)定有排除意義，CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注顯像、磁共振成象和磁共振肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影為該病的確診檢查。

咳嗽伴呼吸困難的緊急施救

由于呼吸困難的患者可能因缺氧而意外死亡，因此掌握緊急情況下緩解呼吸困難的辦法至關(guān)重要。

一般處理? 當(dāng)呼吸困難急性發(fā)作時(shí)應(yīng)立即休息，避免進(jìn)一步加重呼吸困難的行為，并及時(shí)撥打急救電話。醫(yī)生會(huì)針對(duì)不同的病因進(jìn)行緊急處理。

喉或支氣管異物? 當(dāng)患者出現(xiàn)急性呼吸道阻塞，應(yīng)及時(shí)撥打急救電話。若條件允許，周?chē)巳簯?yīng)當(dāng)緊急施行海姆立克急救法。患者本人亦可進(jìn)行自救，稍稍彎下腰，靠在一固定的水平物體上，以物體邊緣壓迫上腹部，快速向上沖擊，重復(fù)直到異物排出。

哮喘急性發(fā)作? 輕度和部分中度急性發(fā)作的哮喘患者可以在家自我處理。短效β受體激動(dòng)劑（SABA）是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者可以根據(jù)病情每次使用2～4噴，直到癥狀緩解。如果使用布地奈德/福莫特羅聯(lián)合制劑，則可以直接增加吸入1～2吸，每天不超過(guò)8吸。中、重度急性發(fā)作的患者應(yīng)該在進(jìn)行自我處理的同時(shí)盡快到醫(yī)院就診。