咳嗽的其他伴發癥狀

關秋紅

進入秋季，天氣逐漸變涼，早晚溫差大，起居不慎，容易感冒，引發咳嗽。如果咳嗽同時其他伴發癥狀，可就不是簡單的感冒后咳嗽了。醫生需要結合病史、癥狀、體征和輔助檢查，經過綜合分析，縝密鑒別。下面我們就和大家談談如果咳嗽伴發咯血、胸痛、杵狀指（趾），可能見于何病。

咳嗽伴咯血

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經口排出。每日咯血量在100毫升以內為小量，100～500毫升為中等量，500毫升以上（或一次咯血300～500毫升）為大量。大量咯血常見于肺結核空洞、支氣管擴張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌的咯血主要表現為持續或間斷痰中帶血，一旦出現大咯血，則有生命危險。慢性支氣管炎和支原體肺炎咳嗽劇烈時，可偶有痰中帶血或咯血痰。

多數人咳嗽一旦見咯血，立即感到非常緊張，首先想到是肺結核。其實咳嗽伴咯血可以由多種疾病引起，除呼吸系統疾病外，亦可由循環系統、血液系統及全身性疾病引起。所以須注意發病年齡、病程及咯血量色澤，是否伴有咳痰，痰量、痰色、性狀與嗅味;有無發熱、胸痛、呼吸困難及其程度，與咯血之間的關系;有無周身出血傾向。詳細詢問既往病史、結核病密切接觸史、吸煙史、月經史等。尤其注意有無鼻后滴漏，除外鼻咽部出血。

青壯年咳嗽、咯血，伴有午后低熱、盜汗、形體消瘦，有結核接觸史者，應考慮肺結核;對于糖尿病病人，或是腫瘤患者，或服用糖皮質激素等免疫抑制劑的患者，出現咳嗽、咯血，盡管形體偏胖，也要考慮有無結核，需要行血常規加C反應蛋白、血沉、胸部X線、胸部CT、痰找抗酸桿菌、PPD試驗檢查。

兒時患過猩紅熱、百日咳、麻疹合并肺炎者，平素咳嗽，咯膿痰，出現反復咯血者，要行胸部高分辨CT檢查，以除外支氣管擴張。

40歲以上，尤其是男性吸煙者，咳嗽超過2周，尤其是嗆咳，痰中帶血絲，有腫瘤家族史或既往腫瘤史者，須查胸部CT;若有占位性病變，續查痰找癌細胞。行支氣管鏡，或CT引導下肺穿刺行病理檢查，以除外肺癌。

同時有發熱，見于肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱;若高熱，咯大量腥臭痰，胸痛，尤其有拔牙、醉酒史者，肺膿腫可能性大;咳鐵銹色痰，肺炎球菌大葉性肺炎可能性大;磚紅色膠凍樣痰見于肺炎克雷白桿菌肺炎，須行胸部X線、肺部CT、痰涂片、痰培養檢查。

同時有嗆咳，劇烈干咳，可見于支原體肺炎等，需要行胸部CT、支原體抗體檢查。

咳嗽，咯血，色暗紅，同時有呼吸困難、低氧、胸痛，尤其長時間靜止狀態后，需要行血氣分析、血凝、下肢血管超聲、心電圖、心臟超聲，以除外肺梗死。

咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，同時見呼吸困難，端坐呼吸，既往有冠心病、高血壓病史，需要查心電圖、心臟超聲、心衰檢測，除外急性左心功能衰竭。

咯血伴皮膚黏膜出血，須查血常規、外周血涂片、骨髓穿刺，除外血液病（如白血病、血小板減少性紫癜）、流行性出血熱;咳嗽，咯血，呼吸困難，關節痛、變形，貧血，需要做抗核抗體譜、類風濕檢測、血管炎檢測、胸部高分辨CT，除外風濕性疾病，如血管炎、系統性紅斑狼瘡、肺腎綜合征。

若咳嗽，咯血每逢月經期發生，胸部CT未見異常，應考慮子宮內膜異位癥。

為了明確診斷，我們需要進行如下檢查。

1.實驗室檢查

①血常規。白細胞總數及中性粒細胞百分比判斷感染嚴重程度，紅細胞計數與血紅蛋白測定有助于推斷出血程度，血小板計數結合血凝檢測有助于出血性疾病診斷，嗜酸性粒細胞增多提示寄生蟲病的可能性。

②腫瘤標志物、痰找脫落細胞，有利于發現肺部惡性病變。

③類風濕檢測、抗核抗體譜、血管炎檢測，有利于判斷風濕免疫類疾病，如血管炎。

④痰檢查有助于發現結核桿菌、真菌、細菌、癌細胞、寄生蟲卵等。

2.器械檢查

①X線檢查、CT檢查，尤其是高分辨CT，有助于發現細小的出血病灶，排查占位性病變，并可對占位性病變行CT引導下穿刺活檢。

②支氣管鏡檢查。原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張的患者應考慮支氣管鏡檢查，如腫瘤、結核異物等，同時取活體組織病理檢查等。

③心電圖、心臟超聲。

④PET-CT，有助于肺癌與肺部其他包塊的鑒別診斷。

但遺憾的是，大約10%的咯血患者經上述檢查仍不能發現咯血病因。

咳嗽伴胸痛

咳嗽伴胸痛常見于感染性、非感染性呼吸系統疾病或是胸壁疾病，如肺炎、胸膜炎、肺梗死、支氣管癌、自發性氣胸或胸壁疾患。

咳嗽伴胸痛，若咯黃膿痰，或鐵銹色痰，伴有發熱、呼吸困難，可能是肺炎;若為刺痛，轉側或深呼吸時加重，可能是胸膜炎;若呈刀割樣疼痛，呼吸、咳嗽、活動時均加重，可能是肺梗死;若痛處固定，痰中帶血，且有吸煙史，需考慮支氣管肺癌;若突然發生胸痛，且有呼吸困難、咳嗽、胸悶，要考慮自發性氣胸;咳嗽伴胸痛，若疼痛固定，且局部壓痛，常見于肋間神經痛或肋骨骨折。前者沿著肋間神經走行有刺痛感，咳嗽，呼吸時均會加重;后者有明顯的外傷史或長期劇烈咳嗽史，疼痛局部有明顯的壓痛，擠壓時更明顯。

為了明確診斷，除了詳問病史、查體外，需要查血常規、血沉，痰涂片、痰培養、痰找脫落細胞，胸部X光片、胸部CT、骨掃描或PET-CT。

咳嗽伴杵狀指

杵狀是手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大。稱為杵狀指或鼓槌狀指（趾）。特點是末端指節明顯增寬、增厚，指甲從根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）背面的皮膚與指（趾）甲所構成的基底角等于或大于180度。咳嗽伴杵狀指可見于支氣管擴張、慢性膿腫、慢性膿胸、肺纖維化、重癥肺結核、支氣管肺癌。

有長期咳嗽，咳大量黃綠膿痰或咯血史，反復發熱，固定部位濕啰音，可能是支氣管擴張;有急性肺膿腫病史，急性期有高熱，白細胞增高，經治療后仍有咳嗽，咳大量膿臭痰或咯血，需考慮慢性肺膿腫;有發熱、咳嗽、胸痛及氣促史，經治療后仍有低熱、胸悶、杵狀指和消瘦，需考慮慢性膿胸;有長期接觸粉塵職業史，咳嗽、咳痰，呼吸困難、發紺者要考慮肺纖維化;消瘦、貧血、低熱、咯血，既往有肺結核病史，遷延不愈，活動后喘息，出現胸痛，考慮慢性纖維空洞性肺結核;有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦，或有吸煙史、腫瘤家族史，杵狀指為其肺外表現，常見于鱗狀細胞癌。為明確診斷需要行血常規、痰找脫落細胞、胸部X光片、胸部CT、支氣管鏡檢查。

總之，咳嗽伴見咯血、胸痛、杵狀指，不僅僅是呼吸系統疾病，需要結合其他臨床表現、輔助檢查以明確診斷，系統治療。