關于推進異地醫保就醫即時結算的探討

王健 朱光煒 藍惠玲

[摘要] 2011年，異地醫院就醫即時結算全面實行，以期對群眾醫保費用報銷墊支與復雜問題的有效解決，并實現醫保服務水平的提升。全面實行異地醫保即時結算儼然成為現階段醫藥衛生體質改革主要舉措之一，為民眾就醫提供便利，滿足當前群眾不斷增長的異地就醫需求。縱觀現階段我國發展建設，人口流動遷徙所產生的矛盾與沖突愈發明顯，受到醫保因素的影響，導致異地就醫結算困難問題產生，使得人們看病負擔、困難程度不斷增大。在此背景下，如何進行異地就醫的即時結算，儼然成為當前亟待解決的問題，以期對醫保服務水平的提升，實現對以往醫療費用報銷手續復雜等問題的有效解決。基于此，該文針對該院異地就醫即時結算現狀深入探析，并提出醫保異地即時結算全面推進的策略，望具有參考價值。

[關鍵詞] 異地就醫;醫保;即時結算

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）09（a）-0129-03

[Abstract] In 2011， real-time settlement for medical treatment in remote hospitals was fully implemented， in order to effectively solve the problem of medical insurance reimbursement for the masses and to achieve the improvement of medical insurance services. The full implementation of instant settlement of medical insurance in different places has become one of the main measures of the current medical and health physique reform， which provides convenience for the people to seek medical treatment and meets the current growing demand for medical care in other places. Throughout the development and construction of our country at this stage， the contradictions and conflicts caused by population migration have become more and more obvious. Influenced by medical insurance factors， the problem of difficulty in settlement of medical treatment in different places has been caused， and the burden and difficulty of people's medical treatment have been increasing. In this context， how to conduct real-time settlement of medical treatment in different places has become an urgent problem to be solved at present， in order to improve the level of medical insurance services and realize the effective solution to the complicated medical expense reimbursement procedures in the past. Based on this， this article makes an in-depth analysis of the status quo of instant settlement for medical treatment in different places in the hospital， and proposes a comprehensive promotion strategy for instant settlement of medical insurance in different places， which is expected to have reference value.

[Key words] Medical treatment in other places; Medical insurance; Instant settlement

基于我國流動人口數量持續增長的態勢，異地就醫情況頻繁發生，且受到醫療條件限制性的影響，使得轉診就醫的現象產生率增大。而通過對異地即時結算的推行，不僅為民眾提供更多就醫報銷便利，同時起到推動我國醫療保險制度完善發展的重要手段。在此形勢下，我國各地逐漸提高對異地即時結算政策落實的重視度。但是受到多種因素的相應，導致異地即時結算的運行尚存諸多問題，需要以科學對策的落實為依據，進一步強化對異地就醫即時結算政策的落實。當前我國社會發展建設過程中，其醫保發展呈現出新農合、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保并存的態勢，而其中城鄉居民的參合率超過95%[1]。但是現階段醫保服務的提供，也因其屬地化管理等因素限制，使得限額醫保患者在異地開展醫療費用報銷案件，存在較大的困難和限制[2]。

1? 該院異地就醫結算現狀分析

2018年，該院已成功完成對異地就醫直接結算開通，全市（含六縣）共有42家定點醫療機構開通了跨省異地就醫住院醫療費用即時結算。外省參保人員可在這42家醫院中選擇住院。外省參保人員在這42家醫院住院時，可持經參保地醫保經辦機構確認的《廣西壯族自治區（區、市）跨省異地就醫登記備案表》和符合國家規范的社會保障卡到醫院辦理登記入院手續，出院即可通過國家異地結算平臺聯網即時結算住院費用，結算時按柳州市的醫保目錄范圍及參保地的報銷比例享受待遇。據統計，該院2018年、2019年異地醫保費用呈顯著增長，具體增長情況如表1[3]。

從上表可以看出，該院異地門診醫保、住院醫保總收入2019年比2018年有很明顯的增長，但是縱觀現階段異地就醫即時結算開展，雖然為民眾提供諸多便利，并取得顯著成效，但是在信息、政策管理等方面仍尚存問題，具體體現為。

1.1? 政策機制未完善

目前異地就醫結算過程中，若為工傷險、生育險的結算，是無法進行異地的直接結算，需要回到參保地進行報銷，并采取現金結算方式[4]。與此同時，若異地就醫人員為低保戶、貧困戶，是無法在結算期間獲取民政補償報銷，結算過程中只能按照普通住院的結算比例進行報銷[5]。

1.2? 信息系統未完善構建

因經濟條件等因素的限制，使得醫院異地平臺構建存在不完善的問題，異地醫保記賬無法進行接口上傳，并且結算人員在具體工作期間通常會采取手工錄入的方式進行記賬，使得錄入的記賬信息極易存在偏差和錯誤[6]。

2? 推進異地就醫即時結算對策

2.1? 進行異地就醫政策宣傳強化

①各級政府部門以及相關醫保管理部門，需結合具體情況對異地就醫結算宣傳工作加大力度，借助廣播、電視、公眾號、短視頻等形式開展高效宣傳，加強參保人員對異地就醫即時結算的認知，進而在結算報銷期間可以做到第一時間辦理相關手續[7]。②醫院需結合具體情況進行異地醫保政策的強化宣傳，在具體運行期間，定期組織開展護士長、科主任會議，以此引導醫院醫院人員加強對異地醫保政策的認知與了解[8]。

2.2? 進行跨省結算平臺、醫保信息平臺的完善構建

在異地就醫即時結算過程中，醫院需結合具體情況構建完善的醫保信息管理平臺，以期對省級醫保信系統進行有效銜接，促使醫保服務過程中，醫保信息可以在省內共享、分享，為異地即時結算的開展提供基礎保障[9]。與此同時，構建完善跨省醫保結算平臺構建，促使醫保信息可以在各省之間進行有效的共享和傳輸，通過對跨省結算平臺進行全國聯網，為異地結算提供信息支撐，促進異地就醫結算的穩定、高質量開展[10]。

2.3? 進行醫療保險機制的完善

醫療保險機制的完善對避免異地就醫困難問題的出現有著至關重要的作用[11]。所以需要在全面落實、踐行異地就醫即時結算的基礎上，結合具體情況對全民醫保體系進行完善、合理的構建[12]。注重對醫療機構運行機制創新、醫保報銷制度革新、藥物制度創新、公立醫院改革等，避免異地就醫期間出現就醫難、報銷結算程序復雜、手續繁多等問題[13]。

2.4? 創新異地就醫備案新模式

依托柳州市政務服務網，在全市上線運行“龍城市民云”手機APP，異地參保人員通過下載“龍城市民云”APP醫保自助辦理系統，可以自助辦理異地就醫備案業務、醫保個人賬戶查詢、醫療劃入消費查詢，解決全國各地參保人員在異地辦理跨省異地聯網登記的不便，努力擴充備案渠道，精簡備案手續，貫徹讓數據“多跑路”，群眾辦事“少跑腿”的服務理念，真正做到異地就醫備案“零距離”[14]。

3? 總結

我國現階段醫保制度覆蓋范圍呈現出逐年增大的趨勢，加之人口流動性的增長，促使當前群眾的異地就醫需求大幅度增長，導致異地就醫即時結算問題逐漸顯現，而群眾對異地醫保即時結算問題的解決也愈發關注[15]。站在異地報銷管理人員角度而言，進行異地即時結算的全面推進，可以大幅度降低工作人員工作量，提升醫保報銷管理工作質量，為民眾提供高質量、高效的醫保服務;而站在群眾角度而言，異地就醫即時結算的全面落實，有助于現階段民眾往返報銷與墊付問題的解決，簡費用辦理的手續，避免醫院在運行發展期間出現醫保基金套取的現象，可以說異地就醫即時結算的落實與實施為利民、惠民之舉。縱觀現階段異地就醫即時結算的落實，雖然取得一定成效，但是在信息、政策、管理、制度等方面仍尚存問題和漏洞[16]。異地就醫即時結算工作的開展具備長期性、復雜性以及困難性等特點，并非一朝一夕就能達到全面落實的目的。在當前即時結算政策落實過程中，大部分醫院運行發展期間均存在機制不完善、信息系統建設不合理、手續辦理復雜、相關政策制度不統一等問題，嚴重影響到異地就醫即時結算的推進與落實，并對群眾異地醫保報銷產生較大限制，無法發揮出醫保報銷應用的功能和作用。

鑒于此，要想進一步推進異地結算即時性，必須注重對協作管理的強化，從不同角度來實現對問題的突破。并且要想做好即時結算推進工作，僅依靠醫院來強化工作開展無法取得顯著的成效，需要當地行政部門、社保管理機構、醫院、財政部門、銀行等機構充分聯動協作，通過相互合作來全面推進醫保異地即時結算。

深入探析現階段影響異地就醫即時結算的因素，以此為依據制定并實施科學推進對策，在具體發展過程中，結合異地即時結算宣傳的強化;異地就醫手續辦理的簡化;跨省醫保信息平臺的完善構建;構建完善醫療保險機制;制定多元化參保政策;注重對醫保政策、醫保管理之間的統籌，實現對異地即時結算的全面推進，強化異地就醫結算工作的開展，大幅度提升醫保服務水平，滿足民眾實際異地就醫需求，最大化發揮出異地即時結算的作用和價值。

[參考文獻]

[1]? 梁力中，陳銘揚.某地區醫療保險異地就醫即時結算狀況分析—以廣東醫科大學附屬醫院為[J].衛生軟科學，2017（31）：45.

[2]? 汪書，怡劉寶.基本醫療保險異地就醫結算和管理的思考[J].中國衛生資源，2018（4）：346-350.

[3]? 李磊，邵建祥，田瑞雪，等.醫療保險異地就醫即時結算存在的問題及對策[J].現代醫院，2017（3）：318-319，322.

[4]? 李慧.開展醫保異地就醫直接結算實踐探索[J].醫學教育管理，2017，3（6）：86-89.

[5]? 杜會征，黑蘊紅，焦衛平.關于提升醫院醫保窗口服務質量及優化患者報銷流程的幾點思考[J].臨床醫藥實踐，2017（9）：718-720.

[6]? 黑蘊紅，杜會征.我院開展異地就醫直接結算工作的經驗淺談[J].臨床醫藥實踐，2018（6）：477-479.

[7]? 梅曉剛，高瑛，王淑霞.陜西省異地就醫即時結算政策問答[J].當代陜西，2017（5）：65.

[8]? 徐永平，劉鳳杰，韓啟龍.醫保患者跨省異地就醫實時結算的初步實踐與探討[J].中國基層醫藥，2017，24（23）：3675-3677.

[9]? 謝莉琴，李亞子，秦盼盼，等.我國基本醫療保險信息系統運行問題及對策探討[J].中華醫院管理雜志，2018（7）：556-559.

[10]? 古鉞.辯證看待異同—醫保異地就醫即時結算引發的思考[J].中國社會保障，2017（11）：12-13.

[11]? 胡曉毅，詹開明，何文炯.基本醫療保險治理機制及其完善[J].學術研究，2018（1）：99-106.

[12]? 段煉.醫療保險異地就醫即時結算管理實踐研究[J].現代國企研究，2018，134（8）：166.

[13]? 馬春艷.基本醫療保險異地就醫即時結算管理實踐及建議[J].中國市場，2018，979（24）：94-95.

[14]? 陳泓屹，羅雪峰.以智慧城市引領美好生活—廣西柳州智慧城市試點建設發展略記[J].南方國土資源，2019（8）：12-14.

[15]? 何其慧，呂佩源，王亞珍，等.公立醫院視角下異地就醫即時結算現狀及建議[J].現代醫院管理，2019（2）：34-36.

[16]? 周林，樂山.實現醫保“漫游”，首例跨省異地就醫即時結算成功[J].四川勞動保障，2017（7）：52.

（收稿日期：2020-06-03）