右半結腸全結腸系膜切除術中相關系膜及系膜間隙局部解剖學特點分析

趙玉芳 徐鵬 范淑玲

【摘 要】 目的：對右半結腸全結腸系膜切除術（CME）中相關系膜展開研究，并對系膜間隙局部解剖學特點進行具體分析。方法：選取24具尸體標本，均采用系膜灌注后行局部解剖（具體參考CME模擬）。分別對間位結腸系膜后葉融合筋膜臟層和壁層之間的完整程度，系膜灌注溶液凝固后右半結腸系膜后是否可以屏障葉融合筋膜臟層，右半結腸系膜根部血管具體分布特點及其變異情況進行觀察。結果：模擬CME中間位結腸系膜后相關系膜保持完整，同時腸系膜上靜脈及其后上動脈均可見。腎筋膜覆蓋輸尿管和生殖血管且結構完整。相較臨床患者CME手術標本，24具尸體標本均與CM的要求相符。右半結腸腸系膜后葉融合筋膜內臟層結構完整，無灌注液滲出，融合筋膜壁層結構保持完整，腎健膜將右側輸尿管和生殖血管完全覆蓋。右半結腸系膜漿膜表面完整，未發現灌注液滲出現象。結論：間位腸系膜后葉融合筋膜間置可將內臟筋膜完整分離，為CME有效根治右半結腸癌提供解剖學依據。

【關鍵詞】 結腸腫瘤;右半結腸;全結腸系膜切除術;局部解剖學;融合筋膜;系膜灌注

【中圖分類號】R735

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）22-067-02

全結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）主要基于胚胎學和實用解剖學產生的一種術式，強調在腫瘤侵襲和轉移中結腸系膜組織完整性所起到的防護作用[1]。本研究以解剖方法對右半結腸CME中相關系膜進行充分了解，并針對系膜間隙局部解剖學特點展開了探討。具體如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源

對24具尸體標本進行試驗研究，男性15具，女性9具;年齡介于48～72（56.78±5.23）歲。所納入對象外觀良好，腹、盆腔臟器發育無異常，據尸體登記顯示無原

發結腸疾病.無腹、盆腔手術史。患者及家屬術前均知情同意并經院倫理委員會批準。

1.2 主要試劑與設備

義齒基托聚合物（類型I，色號：2號）;造牙樹脂（類型II，自凝，色號：3號）;基義齒基托聚合物（類型II，自凝牙托水），丙烯畫染料（色號：302、大紅）。浸潤移動升降式不銹鋼解剖臺;相機D90;常規解剖器械。

1.3 方法

把尸體標本以仰臥位放置。在腹部中部的劍突和恥骨聯合間隙做縱向切口。從臍部向髂前上棘兩側作斜切口。將腹壁全層完全打開。掀起腹部皮膚、肌肉和腹膜等組織，用絲線進行縫合固定。抬起大網膜，使解剖術野得以充分顯露。按照比例將義齒托槽粉、染料和溶劑混合制成溶液。輸液器沿腸系膜血管上、下支根部放置于根部腹膜內側，保持一定壓力，確保溶液不會出現滲出現象。觀察0.5h，溶液凝固后模擬CME開始進行局部解剖。根據CME操作級別輸入。將右半結腸腸系膜后段融合筋膜的內臟完全與壁層進行分離，直至胰腺下緣腸系膜橫間隙內的胰后筋膜。同時需完整保留右半結腸后及系膜后融合筋膜內臟層，以免損傷到融合筋膜壁層后輸尿管及生殖血管。針對右半結腸，腸系膜根部應沿結腸和腸系膜背面至腸系膜上動脈起始處自由。腸系膜切開后，腸系膜主要血管及其分支完全分離和顯露。

2 結果

2.1 模擬CME中間位結腸系膜后葉融合筋膜臟層和壁層完整性

從腸系膜（覆蓋范圍：胰腺的鉤突和十二指腸表面）對側至結腸系膜根部進行游離，向上分離至十二指腸并游離。可見腸系膜后筋膜融合處的筋膜臟層、壁層和前十二后腸前筋膜完整，腸系膜上靜脈及其后方上動脈均可見，腎筋膜將泌尿和生殖血管覆蓋，且膜結構保持完整。相較臨床患者的CME手術標本，24例模擬CME全切標本均與CME的要求相符。

2.2 系膜灌注溶液凝固后右半結腸系膜后對葉融合筋膜臟層的影響

系膜灌注溶液凝固后見右半結腸系膜后葉融合筋膜臟層結構完整，灌注液無滲出，且融合筋膜壁層結構完整，腎筋膜將右尿道和生殖血管完整覆蓋。對系膜臟層及壁層間隙進行分離融合，分離至腸系膜上動脈根部后.分離十二指腸，可見右半結腸系膜漿膜面及系膜后葉融合筋膜壁層均保持完整，且灌注溶液無滲出。

2.3 右半結腸系膜根部血管分布和變異情況

在模擬的CME中，右結腸的血管系統以腸系膜上血管為主，腸系膜上血管右支具體包括腸動靜脈，胃腸干和結腸中血管。中結腸動脈是腸系膜上動脈的一支，而中結腸靜脈是腸系膜上靜脈進入胰腺間隙前的最后一支，胃結腸靜脈干變異較多，胃結腸干變異可經胃網膜右靜脈和結腸靜脈合干或胃網膜右靜脈與胰十二指腸靜脈合干匯入腸系膜上靜脈，右結腸動脈主干變異。

3 討論

本研究對右半結腸癌尸體標本行CME模擬中，觀察到腹盆腔壁層筋膜是連續的，銳性分離可完全分離融合的臟層與壁層筋膜，同時可保持其獨立性。沿該平面進行解剖不會損傷到腹膜后器官，同時可完整保留腸系膜，確保手術的安全性和有效根治。本研究采用系膜灌注方法，結果顯示：右半結腸系膜后葉融合筋膜臟層具有完整連續特點.且可在一定程度上屏障膠體壓力和滲透。即CME術前行系膜灌注染色，可保證CME術有助于完整保留結腸系膜后葉融合筋膜臟層，提升手術質量及根治效果。結果顯示，腸系膜上血管變異較多的為胃結腸干和右結腸血管。而由于CME要求游離營養血管至分支根部，而腸系膜血管主要分支，右半結腸各分支間空間位置及變異情況相對比較復雜。因此為安全高效完成CME操作，必須對血管解剖變異有清晰正確的認識。此外，在CME中迅速識別血管變異有助于確定淋巴結清掃范圍、最大程度上獲得的淋巴結清掃數目，從而避免陽性淋巴結殘留，改善預后[2]。因此，術前對血管解剖變異進行正確識別及有效處理，可有效預防患者術中并發出血及吻合口缺血、壞死等癥狀，同時可為CME快速、安全完成提供有利保障[3]。綜上，基于CME直視下行銳性分離、保持臟層筋膜（系膜）完整性、高位結扎營養血管根部，與實用解剖學原理相符，可保障右半結腸癌手術安全性和根治性。

參考文獻

[1] 孫躍明，封益飛，張冬生，等.以腸系膜上動脈為導向的右半結腸全結腸系膜切除術治療右半結腸癌的應用價值[J].中華消化外科雜志，2019，18（8）：753-760.

[2] 黃進團，黃榮輝，汪洋，等. 完整結腸系膜切除在右半結腸癌手術中的應用效果[J]. 中國實用醫刊，2018，45（17）： 20-21，25.

[3] 汪棟，張景輝，董捷，等.右半結腸全結腸系膜切除術的局部解剖學特點研究[J].中華消化外科雜志，2018，17（1）：98—103.