鼻內鏡治療鼻腔乳頭狀瘤術后腦脊液鼻漏一例

劉芳 殷曉東 李分軍

【中圖分類號】R7

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）22-228-01

乳頭狀瘤是比較多見的鼻腔及鼻竇良性腫瘤，此腫瘤雖然是良性腫瘤，但容易復發及惡變，腫瘤呈多發性生長并可侵犯破壞周邊組織，一般單側發病，雙側發病罕見。此例患者為雙側鼻腔乳頭狀瘤，發病較罕見[1]。目前手術是其主要的治療方式。隨著鼻內鏡技術的發展與成熟，鼻內鏡下切除內翻性乳頭狀瘤的應用越來越多，優勢也很明顯，但如果解剖結構不熟悉，操作不仔細或者粗暴，可能引起一系列并發癥[2]。現將我院1例鼻內鏡治療鼻腔乳頭狀瘤術后腦脊液鼻漏病例進行分析，報告如下。

1 臨床資料

患者男，70歲，因“鼻塞流涕10余年”于2019.12.06入院，診斷為“慢性鼻竇炎、鼻腔腫物”。患者鼻塞呈持續性，伴黃膿鼻涕，嗅覺下降明顯，無涕中帶血。入院專科查體：雙側下鼻甲稍肥大，鼻粘膜慢性充血，雙側總鼻道見膿性分泌物，中鼻道見半透明荔枝肉狀新生物，淡粉色，觸之易出血。副鼻竇CT（圖1）示：兩側額竇、篩竇、蝶竇及左側上頜竇炎癥，鼻腔內軟組織密度影，炎性改變？鼻息肉？術前常規檢查均基本正常。2009年12月9日全麻下行鼻內鏡下雙側鼻腔腫物摘除術+雙側篩竇、上頜竇開放術，術中見雙側中鼻道內淡粉色分葉狀新生物，質地較軟，觸之易出血，見右側鼻腔新生物根蒂部位于篩頂，開放上頜竇、篩竇，用息肉鉗鉗取新生物根蒂，局部骨質破壞缺損，可見腦膜膨出，故未進一步徹底清除病變組織后結束手術，術后病理提示為雙側鼻腔低度惡性潛能的內翻性乳頭狀腫瘤。患者術后第二天右側鼻腔流清水樣液體，考慮為腦脊液鼻漏，送檢腦脊液糖定量4.41mmol/l（參考范圍2.5-4.5 mmol/l）。查副鼻竇CT（圖2）示：鼻內窺鏡術后改變，右側上頜竇內積血可能，顱內大量積氣。經保守治療10天，癥狀無明顯改善。復查MRI（圖3）示：鼻內鏡術后改變，顱內大量積氣，顱骨缺損約1.5cm。考慮患者顱骨缺損大，保守治療效果差，故再次行鼻內鏡下前顱底修補術+腦脊液鼻漏修補術，術中見右側鼻腔篩竇少許肉芽及殘留乳頭狀瘤新生物，（圖4），徹底清除殘余乳頭狀瘤樣新生物及肉芽組織，開放殘余篩竇氣房及蝶竇，見篩前動脈后方篩頂部分骨質增生，增生邊緣外側部分篩頂骨質破壞，硬腦膜暴露，清理顱底缺損部位的黏膜及氣房，暴露新鮮骨面（圖5），測量骨質缺損范圍約1.5cm*2.0cm，將嵌頓的腦組織與硬腦膜分離，用等離子取鼻中隔黏膜瓣，鼻中隔黏膜瓣上緣位于鼻中隔最上緣下1 cm 處，下緣到達鼻底處，由前向后切至蝶竇前壁，后方切口起自鼻中隔后部鼻底切口，沿鼻中隔后游離緣的犁骨表面向頭側延伸，并在后鼻孔上緣弧形延向外側，做好的帶蒂鼻中隔黏膜瓣備用，取人工腦膜平鋪于缺損的硬腦膜與腦組織之間，再將準備好的帶蒂鼻中隔黏軟骨膜瓣反轉近180°平鋪于人工腦膜上并完整覆蓋蝶竇腔創面（圖6），依次用小塊明膠海綿、碘仿紗條填塞。術后囑患者嚴格頭高腳低 30°位臥床休息，靜脈滴注甘露醇7天和易透過血腦屏障的抗生素2周，術后3天拔除膨脹海綿，10天后取出填塞碘仿紗條，觀察無腦脊液鼻漏，復查副鼻竇CT（圖7）示雙側上頜竇內少量積血，顱內積氣較前基本吸收。給予出院，隨訪至今未復發。

2 討論

腦脊液鼻漏根據發病原因可分為外傷性、自發性、醫源性、腫瘤性、先天性五大類。隨著顱底手術及鼻內鏡手術的增加，醫源性腦脊液鼻漏發生率也在增加，醫源性者多為術中追求全切或誤傷所致，應在完整切除病變的同時注意保護正常組織結構。目前腦脊液鼻漏的治療方法主要有保守治療和手術修補，無自愈傾向甚至加重者應及早手術治療，因為持續時間較長的腦脊液鼻漏容易發生顱內感染[3]。醫源性腦脊液鼻漏保守治療無效，應盡早鼻內鏡下手術修補，腦脊液鼻漏發生的常見位置有篩板、篩頂和額竇后壁或蝶竇[4]，準確的定位漏口是腦脊液鼻漏修補成功的關鍵，醫源性腦脊液鼻漏由于術后鼻腔或顱底的局部解剖結構改變及術區瘢痕組織增生，漏口位置可能難以發現，應將術前影像學檢查所示漏口的可疑位置及術中探查到的漏口位置相結合，開放相應的鼻竇，徹底清除肥厚的黏膜及增生的肉芽組織，以準確定位漏口;本例患者系第一次鼻腔手術損傷右側篩頂，引起腦脊液鼻漏，術中清理病變后見漏口位于右側篩頂，在鼻內鏡下通過自身帶蒂鼻中隔黏膜瓣修復漏口后，術后恢復良好，手術修補成功。隨著鼻內鏡技術及的發展及應用，鼻內鏡在鼻腔及鼻竇腫瘤，顱底腫瘤等的應用越來越多，為減少醫源性腦脊液鼻漏的發生率，醫師應熟練掌握鼻腔、鼻竇及顱底的解剖結構，術前做好CT或MRI輔助檢查評估病變范圍，術中操作仔細，在確保切除病變的同時保護周邊組織不受損傷。

參考文獻

[1] 沈美勤，馬曉麗.經鼻內鏡手術治療鼻腔乳頭狀瘤臨床分析[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（66）：147.

[2] 鼻內鏡下自體材料腦脊液鼻漏修補術（附16例臨床分析）[J]. 王軍民，陳海兵，陳曦，陸美萍，陳智斌，程雷.山東大學耳鼻喉眼學報. 2016，19（06）：：41-48.

[3] 周奮，潘德岳，肖仕和，李鋼.經顱修補術治療腦脊液鼻漏并反復氣顱[J].中華神經創傷外科電子雜志，2019，5（02）：126-130.

[4] 張勝男，姜彥，于龍剛，趙麗娟，李玲玲，張嬋媛，徐文瑞，李娜.鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術診療分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸雜志，2019，33（12）：1189-1195+1199.