595nm脈沖染料激光聯(lián)合rhEGF治療面部瘢痕對其面積及肉芽組織成熟干預的作用研究

劉宇博 李玲輝 趙佳宇 寧凱 劉美曦 才曼 孫靖 褚丹

[摘要]目的：探討595nm脈沖染料激光聯(lián)合重組人表皮生長因子（Recombinant human epidermal growth factor，rhEGF）對面部瘢痕修復患者瘢痕面積及肉芽組織成熟分級的干預作用。方法：選取2018年1月-2019年2月筆者醫(yī)院就診的86例面部瘢痕修復患者為研究對象，隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組43例。對照組采取595nm脈沖染料激光治療（術(shù)后皮膚表面敷等滲鹽水），研究組采取595nm脈沖染料激光聯(lián)合rhEGF治療。統(tǒng)計兩組創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時間、瘢痕面積、肉芽組織成熟分級、瘢痕（Vancouver scar scale，VSS）評分及治療滿意度。結(jié)果：治療后3d、7d、14d研究組創(chuàng)面愈合率高于對照組（P<0.05）;研究組創(chuàng)面愈合時間短于對照組、瘢痕面積小于對照組（P<0.05）;經(jīng)Ridit檢驗，治療后14d研究組肉芽組織成熟分級情況優(yōu)于對照組（P<0.05）;治療后14d兩組VSS評分較治療前降低，且研究組低于對照組（P<0.05）;研究組治療滿意度95.35%，高于對照組的79.07%（P<0.05）。結(jié)論：595nm脈沖染料激光聯(lián)合rhEGF應用于面部瘢痕修復患者可顯著加快創(chuàng)面愈合，促進肉芽組織成熟，縮小瘢痕面積，還可明顯改善瘢痕情況，提高治療滿意度。

[關(guān)鍵詞]面部瘢痕修復;595nm脈沖染料激光;重組人表皮生長因子;創(chuàng)面愈合率;瘢痕面積;肉芽組織成熟分級;治療滿意度

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）10-0093-04

Intervention of 595nm Pulsed Dye Laser Combined with rhEGF on Scar Area and Granulation Tissue Maturation of Patients with Facial Scar Repair

LIU Yu-bo， LI Ling-hui，ZHAO Jia-yu，NING Kai，LIU Mei-xi， CAI Man， SUN Jing， CHU Dan

（Department of Dermatology， General Hospital of the Northern War Zone of the Chinese People's Liberation Army，Shenyang 110001，Liaoning，China）

Abstract： Objective To investigate the effect of 595 nm pulsed dye laser combined with recombinant human epidermal growth factor （rhEGF） on scar area and granulation tissue maturation in patients with facial scar repair. Methods? Eighty-six patients with facial scar repair in our hospital from January 2018 to February 2019 were enrolled. The randomized digital table method was divided into study group and control group， with 43 cases in each group. The control group was treated with 595nm pulsed dye laser （stomach surface was treated with isotonic saline）， and the study group was treated with 595nm pulsed dye laser combined with rhEGF. The wound healing rate， wound healing time， scar area， granulation tissue maturity grade， scar （VSS） score and treatment satisfaction were counted. Results The wound healing rate of the study group was higher than that of the control group at 3，7 and 14 days after treatment （P<0.05）. The wound healing time of the study group was shorter than that of the control group and the scar area was smaller than the control group （P<0.05）. Ridit test The grading of granulation tissue in the study group was better than that in the control group 14 days after treatment （P<0.05）. The VSS score of the two groups was lower than that before treatment at 14 days after treatment， and the study group was lower than the control group （P<0.05）. The treatment satisfaction rate was 95.35%? higher than that of the control group （79.07%） （P<0.05）. Conclusion? The application of 595 nm pulsed dye laser combined with rhEGF in facial scar repair can significantly accelerate wound healing， promote granulation tissue maturation， reduce scar area， and significantly improve scarring and treatment satisfaction.

Key words：facial scar repair;595 nm pulsed dye laser; recombinant human epidermal growth factor;wound healing rate; scar area; granulation tissue maturation classification; treatment satisfaction

面部瘢痕主要是由燙傷、燒傷等創(chuàng)傷性疾病遺留而致，顯著影響面部皮膚發(fā)育與美觀度，嚴重者可出現(xiàn)面部下唇、下頜牽拉及咬合不良現(xiàn)象，從而影響口腔活動及日常飲食，需及時給予可靠瘢痕修復措施[1-2]。目前，激光與藥物成為面部瘢痕修復主要手段。595nm脈沖染料激光屬于臨床重要的激光治療手段，具有安全性高等特點，可有效損壞微血管系統(tǒng)，促進瘢痕修復[3]。研究表明，任何單一療法均無法有效控制瘢痕復發(fā)，需給予綜合治療[4]。近年來，重組人表皮生長因子（rhEGF）作為外源性表皮生長因子逐漸應用于瘢痕修復治療中，具有促進上皮細胞生長、加快創(chuàng)面愈合等作用[5]。而目前關(guān)于兩者聯(lián)合應用于面部瘢痕修復的研究較少。基于此，本研究初次探討595nm脈沖染料激光聯(lián)合rhEGF對面部瘢痕修復患者瘢痕面積及肉芽組織成熟分級的干預作用，旨在明確其應用價值，為臨床提供循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2019年2月筆者醫(yī)院就診的86例面部瘢痕修復患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組43例。納入標準：①面部瘢痕患者;②年齡≥18歲;③意識清醒，精神狀態(tài)正常;④臨床資料完整;⑤患者及家屬均知情本研究方案，自愿簽訂知情同意書。排除標準：①瘢痕部位存在潰破結(jié)痂、感染、血腫及水腫等癥狀者;②屬于瘢痕體質(zhì)者;③局部瘢痕增生嚴重者;④合并光過敏疾病者;⑤妊娠期女性;⑥參與本研究前接受其他相關(guān)治療者;⑦存在皮膚惡性腫瘤疾病者;⑧伴有大面積瘢痕疙瘩者;⑨存在嚴重器質(zhì)性病變者。兩組患者年齡、性別、病程、瘢痕最大直徑及瘢痕形成原因等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均衡可比，見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法：兩組治療前均清潔瘢痕部位及周圍皮膚，于皮膚表面涂抹2%利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20063466），30min后將其清除，消毒治療區(qū)域皮膚，患者佩戴眼罩，醫(yī)師佩戴護目鏡。對照組：采取595nm脈沖染料激光治療，根據(jù)患者瘢痕部位、皮損顏色、增生程度，選擇光斑大小及形狀，并合理設(shè)置相關(guān)參數(shù)：光斑直徑7mm、10mm，脈寬3～20ms，能量密度7～11J/cm2，動態(tài)冷卻：噴射30～40ms，每次間隔20～30ms，選擇單脈沖方式進行治療。以激光治療瞬間瘢痕部位變?yōu)樽霞t色，數(shù)秒后逐漸變淺作為治療終點;研究組：在對照組基礎(chǔ)上，于術(shù)后給予rhEGF（深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司，國藥準字S20010038）與氯化鈉溶液（0.9%）混合，配置為5 000 IU/ml藥液，將10 cm2雙層醫(yī)用干紗布采用1ml藥液浸透，敷于皮膚表面，2次/d。并采用冰袋冷敷激光治療局部，持續(xù)0.5～1h。叮囑患者術(shù)后24h內(nèi)防止接觸濕熱環(huán)境。

1.3 觀察指標：①兩組治療后3d、7d、14d創(chuàng)面愈合率，創(chuàng)面愈合率=（治療前創(chuàng)面面積-殘留創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積×100%;②創(chuàng)面愈合時間、瘢痕面積;③兩組治療前、治療后14d肉芽組織成熟分級，“++++”：創(chuàng)面被肉芽組織完全覆蓋;“+++”：創(chuàng)面肉芽組織>50%，但尚未完全覆蓋創(chuàng)面;“++”：創(chuàng)面肉芽組織>50%;“+”：創(chuàng)面可見肉芽組織;“-”：創(chuàng)面未形成新生肉芽組織;④兩組治療前、治療后14d瘢痕評分，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）評估，血管分布：瘢痕顏色與周圍正常皮膚顏色接近為0分;瘢痕顏色偏粉紅為1分;瘢痕顏色偏紅為2分;瘢痕顏色呈紫色為3分;厚度：正常為0分;<1mm為1分;1mm≤厚度<2mm為2分;2～4mm為3分;>4mm為4分;柔軟度：正常為0分;在最小阻力下皮膚可變形為1分;在一般壓力下變形為2分;對壓力有阻力，不變形，且移動呈塊狀為3分;瘢痕伸展時出現(xiàn)退縮，組織呈繩狀為4分;瘢痕永久性短縮為5分;色澤：瘢痕顏色與周圍正常皮膚顏色接近為0分;色澤較淺為1分;混合色澤為2分;色澤較深為3分，總分為0～15分，分值越高，表示瘢痕改善越差。⑤治療滿意度，采用我院自擬治療滿意度量表判定，總分0～100分，<70分為不滿意;70～85分為滿意;>85分為非常滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。經(jīng)預實驗，本問卷評估一致性信度Cronbach's α=0.92，效度系數(shù)=0.87。信效度良好。

1.4 統(tǒng)計學分析：運用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（治療滿意度）采用n（%）表示，χ2檢驗，計量資料（創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時間、瘢痕面積、VSS評分）采用（x?±s）表示，t檢驗，等級資料（肉芽組織成熟分級）采用Ridit檢驗，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合率：治療后3d、7d、14d，研究組創(chuàng)面愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間及瘢痕面積：研究組創(chuàng)面愈合時間短于對照組、瘢痕面積小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者肉芽組織成熟分級：經(jīng)Ridit檢驗，治療后3d兩組肉芽組織成熟分級相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后14d研究組肉芽組織成熟分級情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者治療前、后VSS評分結(jié)果：治療前兩組VSS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后14d兩組VSS評分較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

2.5 兩組患者治療滿意度：研究組治療滿意度95.35%，高于對照組的79.07%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表6。

3? 討論

面部燙傷、燒傷及外傷等疾病均可遺留瘢痕，不僅影響患者面部美觀度，還可因瘢痕攣縮影響面部功能，對患者身心健康及生活質(zhì)量造成極大困擾[6-7]。近年來，隨著人們美容意識的不斷提升，使得患者對面部美觀要求逐漸提高。因此，臨床治療面部瘢痕修復患者需在重視功能恢復的前提下，盡最大可能滿足美學要求[8-9]。

既往臨床針對面部瘢痕修復患者多給予皮片移植術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)運等傳統(tǒng)皮膚瘢痕修復方案，雖可良好恢復瘢痕部位功能，但仍存在明顯局限性，如無法修復較大面積瘢痕，皮瓣質(zhì)地、色澤與面部皮膚顏色差異較大，或供區(qū)出現(xiàn)皮膚瘢痕，無法滿足美學要求[10-11]。故合理、可靠的面部瘢痕修復方案成為臨床亟需解決的重點難題。近年來，脈沖染料激光療法成為臨床治療面部瘢痕修復患者常用措施，主要是通過激光選擇性光熱作用達到治療目的[12-13]。Lee等報道，595nm脈沖染料激光療法在創(chuàng)傷性瘢痕修復中具有無創(chuàng)性、有效性[14]。研究表明，氧合血紅蛋白在波長540nm、578nm處存在兩個吸收峰。而595nm位于兩個吸收峰附近，瘢痕血管內(nèi)血紅蛋白吸收激光能量后，可發(fā)生變性現(xiàn)象，并形成微血管，致使血管堵塞，從而加快血管內(nèi)皮細胞變性、壞死，最終造成瘢痕組織缺氧、缺血[15-16]。但因595nm波長相對較短，僅能穿透淺層瘢痕組織及淺層血管，導致單獨應用無法取得理想療效。有學者提出，在點陣激光基礎(chǔ)上給予促創(chuàng)面修復藥物干預，可有效加快皮損組織愈合[17]。EGF屬于多肽，包含多個氨基酸，于人體體液、組織中廣泛分布，可加快細胞增殖、分裂，縮短創(chuàng)傷修復啟動時間，亦可增加皮膚血流量，改善微循環(huán)，且具有防止代謝產(chǎn)物聚集作用，為修復表皮細胞提供良好條件[18]。rhEGF屬于外源性EGF，活性成分、結(jié)構(gòu)類似于天然EGF，且已有臨床實踐證實，其具有加快上皮細胞生長，促進創(chuàng)面修復作用[19-20]。基于此，本研究初次對面部瘢痕修復患者應用595nm脈沖染料激光聯(lián)合rhEGF治療，數(shù)據(jù)顯示，治療后3d、7d、14d研究組創(chuàng)面愈合率高于對照組，創(chuàng)面愈合時間短于對照組、瘢痕面積小于對照組（P<0.05），可見兩者聯(lián)合可顯著加快創(chuàng)面愈合，縮小瘢痕面積。原因在于，rhEGF屬于臨床常用EGF類藥物，應用于面部瘢痕修復中，可通過提高皮膚羥脯氨酸表達含量，加速皮膚膠原合成，刺激、促進表皮細胞增殖與分裂，從而提高創(chuàng)面修復速率，加快創(chuàng)面修復及愈合[21]。同時，rhEGF具有改善創(chuàng)面組織微循環(huán)、誘導炎癥細胞向創(chuàng)面部位移位及優(yōu)化創(chuàng)面組織營養(yǎng)狀況等作用，可促進新生血管再生，從而進一步促進創(chuàng)面愈合，縮小瘢痕面積[22]。

此外，肉芽組織成熟程度與創(chuàng)面愈合、修復情況密切相關(guān)，治療期間嚴密監(jiān)測肉芽組織成熟情況對調(diào)整治療方案，保障治療效果具有重要意義[23]。而本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療后14d肉芽組織分級優(yōu)于對照組（P<0.05），原因在于，rhEGF于點陣激光術(shù)后敷于皮膚表面可促進上皮組織分泌低分子多肽，加快細胞增殖、分裂速度，促進上皮及黏膜組織再生，改善創(chuàng)面新陳代謝，從而為肉芽組織成熟創(chuàng)造良好環(huán)境，進而有利于促進創(chuàng)面修復[24]。本研究還顯示，兩組治療后14d VSS評分顯著降低，且研究組低于對照組（P<0.05），可能與595nm脈沖染料激光可促進瘢痕修復，rhEGF能提高皮膚瘢痕修復效果及質(zhì)量，兩者聯(lián)合應用時發(fā)揮共同改善瘢痕作用密切相關(guān)。且本研究中研究組取得較高治療滿意度，表明595nm脈沖染料激光聯(lián)合rhEGF治療受到患者高度認可。但本研究隨訪時間較短，未能分析、明確595nm脈沖染料激光聯(lián)合rhEGF對面部瘢痕修復患者復發(fā)的影響，需作進一步探究。

綜上可知，595nm脈沖染料激光聯(lián)合rhEGF應用于面部瘢痕修復患者可顯著加快創(chuàng)面愈合，促進肉芽組織成熟，縮小瘢痕面積，還可明顯改善瘢痕情況，提高治療滿意度。

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