袋設計聯合無張力縫合用于牙周加速成骨正畸的應用價值分析

張楠 陶洪

[摘要]目的：探究袋設計聯合無張力縫合用于牙周加速成骨正畸（PAOO）的應用價值。方法：選取2016年4月-2019年4月在西安交通大學第一附屬醫院口腔科擬行正畸治療的患者80例，采用隨機數表法分為改良組（40例）和對照組（40例），改良組使用袋設計聯合無張力縫合的PAOO，對照組使用傳統PAOO，對比治療前后牙槽骨指標，包括唇側根尖 1/3 牙槽骨厚度（AAHBT）、唇側根中 1/3 牙槽骨厚度（AMHBT）、唇側根冠 1/3 牙槽骨厚度（ACHBT）、牙根長度（RL）、唇側牙槽嵴頂的垂直向水平（AVBL）;牙周指標，包括臨床附著喪失（CAL）、牙齦萎縮深度（GRD）、探診深度（PD）;牙齦健康指標，包括牙齦指數（GI）、齦溝出血指數（SBI）及患者治療滿意度。結果：治療前兩組牙槽骨形態指標無明顯差異（P>0.05），治療12個月后兩組ACHBT、AMHBT、AAHBT均較治療前顯著增加，AVBL較治療前顯著減小（P<0.05），其中改良組ACHBT、AMHBT、AAHBT顯著大于對照組，AVBL顯著小于對照組（P<0.05），兩組RL指標無明顯改變（P>0.05）;治療前兩組牙周形態指標無明顯差異（P>0.05），治療后兩組GRD、CAL均顯著減少（P<0.05），其中改良組GRD、CAL顯著小于對照組（P<0.05），兩組PD無明顯改變（P>0.05）;治療前兩組GI、SBI無明顯差異（P>0.05），治療后改良組GI、SBI顯著小于對照組（P<0.05）;兩組在正畸滿意度指標上無明顯差異（P>0.05）。結論：袋設計聯合無張力縫合用于PAOO可顯著增加牙根冠骨量，同時有效改善治療后牙周病損及牙齦健康情況。

[關鍵詞]正畸治療;骨改建;局部加速現象;骨皮質切開

[中圖分類號]R783.5? ?[文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）10-0149-04

Analysis of the Application Value of Pouch Design and Tension-free Wound Closure in Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics

ZHANG Nan， TAO Hong

（Department of Stomatology，the First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University， Xi 'an 710061， Shaanxi，China）

Abstract：Objective To explore the value of pouch design and tension-free wound closure in periodontally accelerated osteogenic orthodontics （PAOO）. Methods? From April 2016 to April 2019， 80 patients inDepartment of Stomatology， First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University who planned to receive orthodontic treatment were selected and divided into the modified group （40 cases） and the control group （40 cases） by random number table method. The modified group used pouch design and tension-free wound closure PAOO， while the control group used traditional PAOO. Alveolar bone index before and after treatment， including： anterior horizontal bone thickness of coronal one third at labial side （ACHBT）， anterior horizontal bone thickness of middle one third at labial side （AMHBT）， anterior horizontal bone thickness of apical one third at labial side （AAHBT）， anterior vertical bone level （AVBL）， root length （RL）， periodontal examination indexes before and after treatment， including： probing depth （PD）， gingival recession depth （GRD）， clinical attachment level （CAL）， gingival health indicators before and after treatment， including： gingival index （GI），sulcus bleeding index （SBI）， and patient satisfaction were compared. Results The alveolar bone index before treatment has no obvious difference （P>0.05）， after 12 months of treatment， ACHBT， AMHBT and AAHBT in both two groups were significantly increased， while AVBL was significantly decreased （P<0.05），which ACHBT， AMHBT and AAHBT in the modified group were significantly higher than control group， and AVBL was significantly lower than control group （P<0.05）， there was no significant change in RL index in both two groups （P>0.05）. There was no significant difference in periodontal morphological indexes between the two groups before treatment （P> 0.05）， GRD and CAL were significantly reduced in the two groups after treatment （P<0.05）， which GRD and CAL in the modified group were significantly lower than control group （P<0.05），there was no significant change in PD in both two groups （P>0.05）. Orthodontic satisfaction index showed no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion Pouch design and tension-free wound closure for PAOO can significantly increase the bone thickness of coronal， and effectively improve the periodontal damage and gingival health after treatment

Key words： orthodontic treatment;bone remodeling;regional acceleratory phenomenon;corticotomy

隨著生活水準的提高，要求進行正畸治療的患者人數也越來越多，由于成人牙周組織改建較為緩慢，傳統正畸牙齒移動速度僅為1mm/月，其療程更可高達2年多[1]，較長的治療周期是部分患者拒絕治療的原因，同時長時間的正畸過程會增加牙周、牙根及牙釉質的破壞風險[2-3]，影響正畸治療效果。因此，如何縮短正畸時間對于正畸患者具有重要意義。牙周加速成骨正畸（Periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）原理上包括選擇性的骨皮質切開、骨增量手術及傳統正畸治療，目的是加快牙齒移動，縮短正畸時間[4]，傳統PAOO主要集中于根中下1/3牙槽骨骨量的增加，有研究[5]指出使用袋設計聯合無張力縫合，即將骨移植物植入至釉牙骨質界水平，并使用骨膜代替屏障膜材料且高于植骨區2～3mm可有效改善根上1/3牙槽骨增量，但其與傳統PAOO的療效對比尚缺乏相關報道，為此，本研究開展如下探討。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年4月-2019年4月在西安交通大學第一附屬醫院口腔科擬行正畸治療的患者。納入標準：①所有患者均行錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT），下前牙區牙槽骨形態菲薄，伴隨骨開裂或開窗;②下前牙根性明顯，可捫及明顯牙根凸起;③代償治療的骨性Ⅱ類;④下前牙輕度擁擠（0～5mm）;⑤年齡>18周歲;⑥可接受長期隨訪。排除標準：①下前牙區外傷、治療史;②先天發育不良;③活動性牙周疾病;④其余影響正畸手術的系統性疾病。共納入80例患者，采用隨機數表法分為改良組（40例）與對照組（40例），兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已充分告知患者并簽署知情同意書，并已通過筆者醫院倫理委員會審批。

1.2 治療方案：改良組使用袋設計聯合無張力縫合的PAOO，對照組使用傳統PAOO。

1.2.1 正畸治療：于PAOO術前1周粘接矯治器，弓絲序列為0.014、0.016、0.018×0.025、0.019×0.025英寸鎳鈦絲，0.019×0.025英寸不銹鋼方絲，PAOO術后每2周復診1次。

1.2.2 傳統PAOO：使用局部浸潤麻醉，在下前牙唇側作保留齦乳頭的水平溝內切口及雙側垂直梯形切口，切口延伸至目標牙的下一位，翻開黏骨膜瓣至下前牙根尖根方水平;使用超聲骨刀選擇性去除骨皮質，牙根間隔處行垂直切口，并從牙槽嵴頂下2mm延伸至根尖下2mm，與水平切口相連并包繞牙根;使用人工骨替代材料Bio-Oss（Geistlieh AG，瑞典）混合自體骨后植入，移植到釉牙骨質界高度，表面覆蓋合適大小的膠原膜Bio-Guide（Geistlieh AG，瑞典）;齦瓣完全覆蓋膠原膜后縫合，使用可吸收縫線進行間斷縫合;術后常規應用抗生素、漱口水控制感染，使用吊頜帽減少水腫。

1.2.3 袋設計聯合無張力縫合的PAOO：麻醉同常規PAOO。做膜齦聯合處水平切口，保留骨膜完整的前提下充分暴露骨膜，于最底部切開骨膜，并沿骨面向牙槽嵴方向分離;骨皮質切開同上;使用動力鉆對向打孔并將骨膜固定;植骨同前，使用提前穿入的縫合線固定，使用兩塊膠原膜覆蓋植骨區，將松解過的骨膜上提，并與膠原膜縫合固定，調整膠原膜位置使之超出骨損區邊緣2mm，使用可吸收線進行無張力間斷縫合，使膠原緊貼牙齒;術后處理同上。

1.3 評價指標：①于患者治療前及治療后12個月進行CBCT檢查，使用Dolphin軟件對牙槽骨寬度及牙槽嵴頂垂直距離進行測量，具體包括：唇側根冠 1/3 牙槽骨厚度（Anterior horizontal bone thickness of coronal one third at labial side，ACHBT），唇側根中 1/3 牙槽骨厚度（Anterior horizontal bone thickness of middle one third at labial side，AMHBT），唇側根尖 1/3 牙槽骨厚度（Anterior horizontal bone thickness of apical one third at labial side，AAHBT），唇側牙槽嵴頂的垂直向水平（Anterior vertical bone level，AVBL），牙根長度（Root length，RL）;②于患者治療前及治療后12個月進行常規牙周檢查，包括：探診深度（Probing depth，PD），牙齦萎縮深度（Gingival recession depth，GRD），臨床附著喪失（Clinical attachment level，CAL）;③于患者治療前及治療后12個月進行牙齦健康檢查，使用牙齦指數（Gingival index，GI），總分0～3分，分值越高表明牙齦炎癥越嚴重，齦溝出血指數（Sulcus bleeding index，SBI），總分0～4分，分值越高表明牙齦出血越嚴重;④使用自制滿意度量表于治療后12個月對患者治療滿意度進行評價，共分為舒適度、美觀度、發音能力、咀嚼能力、固位能力、總體滿意度，各項總分均為10分，分值越高表示患者在該項滿意度越高;⑤觀察兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析：采用SPSS 21.0進行數據處理，計數資料用例數（構成比）[n（%）]表示，使用χ2檢驗進行比較;計量資料用均數±標準差（x?±s）表示，同時段比較使用t檢驗，不同時段比較使用重復測量方差分析，P<0.05具有統計學差異。

2? 結果

2.1 治療前后牙槽骨形態比較：治療前兩組牙槽骨形態指標無明顯差異（P>0.05），治療12個月后兩組ACHBT、AMHBT、AAHBT均較治療前顯著增加，AVBL較治療前顯著減?。≒<0.05），其中改良組ACHBT、AMHBT、AAHBT顯著大于對照組，AVBL顯著小于對照組（P<0.05），兩組RL指標無明顯改變（P>0.05），見表2。

2.2 治療前后牙周形態比較：治療前兩組牙周形態指標無明顯差異（P>0.05），治療后兩組GRD、CAL均顯著減少（P<0.05），其中改良組GRD、CAL顯著小于對照組（P<0.05），兩組PD無明顯改變（P>0.05），見表3。

2.3 治療前后牙齦健康指標比較：治療前兩組GI、SBI無明顯差異（P>0.05），治療后改良組GI、SBI顯著小于對照組（P<0.05），見表4。

2.4 正畸滿意度比較：兩組在正畸滿意度指標上無明顯差異（P>0.05），見表5。

2.5 術后并發癥比較：兩組治療后均存在常規術后并發癥，如：術區腫脹及疼痛，且均于1周內恢復，改良式術后暴露的膠原均于2個月內降解，兩組均無明顯術后感染。

3? 討論

骨皮質切開輔助正畸治療已有較長時間，隨著理念及工具的不斷改進，其治療效果也越來越顯著，當前研究[6]認為局部加速修復（Regional acceleration phenomenon，RAP）是PAOO術后牙齒快速修復的原因，具體是指組織在適當損傷后的重建速度較快，可加快傷口愈合，其在骨損傷的特征表現為局部骨密度降低及骨轉化加快[7]，機理可能為各種原因導致的破骨細胞激活，進而增加骨吸收及骨改建程度[8]，多項研究也證實了PAOO能顯著增加正畸效果。但傳統PAOO對于根中上1/3的牙槽骨增加不夠顯著，這容易導致在正畸過程中發生骨開裂[9]，影響正畸效果，而理論上袋設計聯合無張力縫合PAOO可有效改善這一情況。

本研究結果顯示改良組ACHBT、AMHBT、AAHBT顯著大于對照組，AVBL顯著小于對照組，表明袋設計PAOO牙槽骨寬度及牙槽嵴頂高度恢復均明顯優于傳統PAOO。由于骨開裂在下前牙區最為常見，其可導致牙根頸部的暴露，進而影響邊緣牙槽骨，因此根上1/3植骨的效果具有重要意義[10]，以往研究顯示[11]，傳統PAOO術后唇側根下段牙槽骨厚度增量明顯高于根上段，提示傳統PAOO對于根上段牙槽骨補充的不足，這可能與骨移植材料發生位移有關。由于傳統PAOO使用的膠原膜機械強度小，因此空間維持力弱，較易發生位移;在袋設計聯合無張力縫合PAOO中將膠原膜與骨膜縫合在一起，有效彌補膠原膜本身強度不足，同時由于近牙槽嵴頂處翻瓣切口的縫合張力可影響填充骨材料的位置，因此在其下方骨膜進行松解，上提并與膠原膜下端固定，可有效防止植入物下移，有效增加根上段植骨的效果。

接受正畸治療的成年患者大多伴隨不同程度的牙周病損[12]，且正畸治療本身會增加牙齦萎縮趨勢[13]，牙周炎癥還可進一步導致周邊支持組織破壞吸收，甚至使前牙唇向移動，影響正畸效果。本研究結果顯示改良組治療后GRD、CAL改善情況明顯優于對照組，表明袋設計聯合無張力縫合PAOO對于正畸患者牙周病損改善程度優于傳統PAOO，傳統觀念認為口腔環境下的膠原膜會增加感染風險，進而影響骨增量，而近來研究顯示[14]，膠原膜的暴露與骨再生量無顯著聯系，同時膠原膜平均降解時間為1個月[15]，也不會影響牙齦緣正常高度，而較好的牙周病損改善程度則可能與較完整的保留骨膜有關，因為完整的骨膜不僅能更好地促進新骨生成，同時意味著對牙周血管破壞較少。

GI、SBI是反映牙齦健康的客觀評價指標，本研究結果顯示治療后改良組GI、SBI顯著小于對照組，表明袋設計聯合無張力縫合PAOO患者牙齦健康程度明顯優于傳統PAOO患者?？谇恢写魅氤C治器后，可直接影響牙齒的清潔，并對牙齦造成一定刺激，進而形成菌斑堆積，影響牙齦健康及正畸效果[16]。袋設計聯合無張力縫合不僅保留了患者骨膜的完整性，同時無張力縫合也避免了術后對于牙周組織的刺激，因此有利于緩解牙周炎癥。

兩組正畸滿意度對比顯示無明顯差異，表明患者對兩種PAOO的療效滿意度一致，均能有效滿足患者正畸需求，這與矯正器佩戴及調試有關。此外，研究證實[17]PAOO具有良好的遠期術后牙周組織穩定性，同時可減少牙根的吸收，降低對牙體及牙髓的影響[18]。

綜上所述，袋設計聯合無張力縫合用于PAOO可顯著增加牙根冠骨量，同時有效改善治療后牙周病損及牙齦健康情況。

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[收稿日期]2019-07-08

本文引用格式：張楠，陶洪.袋設計聯合無張力縫合用于牙周加速成骨正畸的應用價值分析[J].中國美容醫學，2020，29（10）：149-152.