腦血管神經(jīng)介入手術(shù)解密

文丨劉昀（攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院）

隨著神經(jīng)影像導(dǎo)管技術(shù)和材料，計(jì)算機(jī)科學(xué)等領(lǐng)域的快速發(fā)展，血管內(nèi)介入技術(shù)在腦血管疾病的治療中已變得越來(lái)越成熟。由于其低侵入性、安全有效的特性、它已成為醫(yī)生和患者公認(rèn)的重要的治療腦血管疾病的方法之一。神經(jīng)介入療法已經(jīng)在我國(guó)臨床上大量應(yīng)用于腦血管疾病的治療，但是人們對(duì)于這一疾病的治療方式了解的并不多，下面是對(duì)于神經(jīng)介入療法在各種腦血管疾病中的應(yīng)用。

腦血管神經(jīng)介入的應(yīng)用

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的相關(guān)的神經(jīng)介入治療始于1970年代初。早期介入治療僅適用于手術(shù)夾鉗或動(dòng)脈瘤的形狀和位置與臨床狀況不符的患者。隨著導(dǎo)管技術(shù)和栓塞材料的不斷改進(jìn)，介入技術(shù)已逐漸成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法。最近的一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)，比較了國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血，動(dòng)脈瘤試驗(yàn)（ISAT）中血管內(nèi)彈簧圈栓塞和神經(jīng)外科鉗夾的兩種方法。結(jié)果表明，彈簧圈栓塞可以提高手術(shù)后一年的生存機(jī)會(huì)，但是關(guān)于治療不破裂動(dòng)脈瘤的爭(zhēng)議仍然很多，但是需要綜合評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并根據(jù)不同患者的不同情況制定治療方案，要注重個(gè)體患者差異。

腦動(dòng)靜脈畸形的介入治療。N-2-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）已被用作代表性的液體栓塞材料，用于介入治療腦動(dòng)靜脈畸形已有10多年的歷史。神經(jīng)干預(yù)的醫(yī)生在這一領(lǐng)域有豐富的經(jīng)驗(yàn)，會(huì)在腦切除或腦栓塞后減少血流量，適合進(jìn)行外科切除或放射治療。同樣，可以通過(guò)栓塞療法治療相對(duì)簡(jiǎn)單的疾病。隨著onyx（一種非粘性液體栓塞物質(zhì)）的出現(xiàn)，促使NBCA干預(yù)腦動(dòng)靜脈畸形的治療情況逐漸改善。甚至可以說(shuō)，自GDC可拆式線圈問(wèn)世以來(lái)，Onyx的應(yīng)用是神經(jīng)外科介入材料史上的又一個(gè)里程碑式的進(jìn)展。Onyx包括乙烯-乙烯醇聚合物（EVOH）、二甲基亞砜（DMSO）和鉭粉作為顯影劑。

頸動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺的介入治療。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的相關(guān)病因尚不清楚，可能與雌激素水平改變，靜脈竇或血栓形成有關(guān)。頸動(dòng)靜脈瘺的研究主要集中在靜脈引流方法，許多外國(guó)學(xué)者提出了新的類型。目前，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的臨床研究，靜脈通路對(duì)于動(dòng)靜脈瘺尤其是海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療特別有效，靜脈通路是一種理想的治療方法。認(rèn)識(shí)到它可以使用。隨著微導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)頸靜脈網(wǎng)絡(luò)，顳淺靜脈等通過(guò)長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)逐漸采用了這些并不常見(jiàn)的靜脈入路，并可以根據(jù)需要直接穿刺靜脈竇。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的onyx動(dòng)脈栓塞術(shù)是神經(jīng)外科手術(shù)介入的另一個(gè)新發(fā)展。目前根據(jù)臨床研究報(bào)告表明，onyx栓塞術(shù)治療乙狀竇和橫竇硬膜動(dòng)靜脈瘺是有效和可靠的。并已逐漸應(yīng)用于動(dòng)靜脈瘺的海綿竇和矢狀竇區(qū)。動(dòng)靜脈聯(lián)合入路有望解決神經(jīng)外科硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的世界性難題。在硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的動(dòng)脈和/或靜脈栓塞治療方面，我國(guó)神經(jīng)外科研究所完成了大量的臨床工作，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

缺血性腦血管疾病的介入治療。顱外頸動(dòng)脈狹窄是缺血性中風(fēng)的常見(jiàn)疾病。近來(lái)，頸動(dòng)脈狹窄的治療已受到越來(lái)越多的關(guān)注。缺血性中風(fēng)引起的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理要比顱骨外部復(fù)雜得多，包括灌注與不穩(wěn)定斑塊血栓形成或斑塊出血，動(dòng)脈栓塞穿孔性栓塞和其他機(jī)制。顱內(nèi)支架植入術(shù)是將抗血栓治療與手術(shù)相結(jié)合的重要治療方法，但應(yīng)在手術(shù)前評(píng)估其有效性和風(fēng)險(xiǎn)。有圖像和臨床證據(jù)表明，外圍低灌注患者有望通過(guò)支架置入術(shù)緩解疾病。對(duì)于狹窄部分具有缺血穿透點(diǎn)的患者，支架置入可將斑塊推向穿支開(kāi)口，引起卒中，起到反作用。對(duì)于有穿孔缺血合并周圍血流灌注功能障礙的患者，應(yīng)充分評(píng)估其優(yōu)缺點(diǎn)。由此看來(lái)支架技術(shù)的改進(jìn)和術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪將是進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

值得注意的是，在微創(chuàng)、安全的指導(dǎo)下，介入神經(jīng)放射學(xué)經(jīng)歷了一個(gè)不太長(zhǎng)但發(fā)展迅速的過(guò)程。如今，相關(guān)介入治療技術(shù)已成為治療神經(jīng)外科和神經(jīng)病學(xué)中腦血管疾病的重要力量，并逐漸發(fā)展成為一個(gè)獨(dú)立的領(lǐng)域。處理概念的改進(jìn)，新材料的開(kāi)發(fā)以及核心技術(shù)的普及將共同促進(jìn)腦血管神經(jīng)介入治療的發(fā)展。近年來(lái)，神經(jīng)介入的各個(gè)領(lǐng)域都取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，腦血管病患者最多的國(guó)家是中國(guó)。衛(wèi)生部最新發(fā)布的《國(guó)家體征調(diào)查》顯示，腦血管疾病正在成為中國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因，而腦血管疾病是造成長(zhǎng)期殘疾的第一大原因。這表明中國(guó)需要引入許多新的神經(jīng)介入治療技術(shù)和材料，才能廣泛應(yīng)用于腦血管疾病。臨床應(yīng)用的安全性和有效性也得到了證實(shí)。但是，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)自主開(kāi)發(fā)新技術(shù)和新材料的能力仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后。目前尚無(wú)針對(duì)中國(guó)特色的介入治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也沒(méi)有針對(duì)腦血管疾病的介入治療的大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。同時(shí)，任何治療方法都應(yīng)改善神經(jīng)干預(yù)后的護(hù)理知識(shí)定理，因?yàn)槭中g(shù)后護(hù)理對(duì)于疾病的治療至關(guān)重要。面對(duì)許多腦血管疾病患者，我們有責(zé)任為他們尋找最佳治療方法，并向全世界提供更好的臨床證據(jù)。

優(yōu)點(diǎn)

腦血管的神經(jīng)介入手術(shù)之所以能夠在臨床上得到推廣與其各種優(yōu)勢(shì)密不可分。

顱面部及顱內(nèi)腫瘤開(kāi)顱前介入栓塞術(shù)可縮小缺血腫瘤,減少術(shù)中出血,有利于與正常腦組織分離,增加手術(shù)切除機(jī)會(huì),避免輸血,減少因輸血而感染某些血液傳染病(如肝炎、艾滋病等)的機(jī)會(huì)。對(duì)于頭頸部和顱咽部惡性腫瘤手術(shù)難度大,可作為重要的姑息治療措施或爭(zhēng)取二次手術(shù)切除的機(jī)會(huì)?？扇〈B面部和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)靜脈瘺的開(kāi)顱手術(shù)治療,減少心理和生理創(chuàng)傷,聯(lián)合放療或手術(shù)可提高治愈率。對(duì)于因各種原因引起的頑固性鼻出血,介入治療可作為急診止血或治療原發(fā)灶的首選。實(shí)施介入治療必須遵循自愿和知情同意的原則。患者(如條件允許)及其家屬應(yīng)在手術(shù)前簽署知情同意書(shū)。在腦血管病的介入治療中,醫(yī)生、患者及其家屬都應(yīng)意識(shí)到并發(fā)癥的低發(fā)生率,但如果危害較大,則存在較大的意識(shí)障礙、神經(jīng)功能喪失甚至死亡的可能性。在介入治療的決策中,應(yīng)根據(jù)患者的病理特點(diǎn)、部位、年齡、病史、一般情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)期療效、經(jīng)驗(yàn)和病情等因素,權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)效益比,切實(shí)掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。按照嚴(yán)格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)的建立和實(shí)施,將使介入性神經(jīng)放射技術(shù)健康穩(wěn)定發(fā)展,使患者享受到安全、可靠、微創(chuàng)的醫(yī)療科技,使該項(xiàng)技術(shù)在相對(duì)安全的情況下進(jìn)行。