慢性充血性心力衰竭的研究進展

翟優 鄧林華 趙英強（通訊作者）

（1 天津中醫藥大學 天津 301617）

(2 天津中醫藥大學第二附屬醫院 天津 300250）

心臟疾病是發病率最高的三大疾病之一，對患者和社會造成了嚴重的影響，各種心臟病的終末期均可發展為CHF（CHF）。目前，全球CHF 的發病率呈現上升趨勢，病死率一直居高不下。歐洲心臟病學會調查表明，在歐洲47 個國家的10 億人口中，患有CHF 者約占總人口的5%。Framingham 研究顯示，CHF 5 年存活率，男性僅為25%，女性僅為38%，嚴重CHF 患者存活時間不到1 年，嚴重CHF 的病死率與惡性腫瘤相當，因此CHF 的防治一直是國內外心血管領域中基礎和臨床研究的重點。目前關于依那普利治療慢性充血性心力衰竭的研究相對較多，也證明了依那普利對于治療慢性充血性心力衰竭有著非常好的效果，但具體機制仍不清楚[1-2]。

1.CHF發生的可能機制

心血管疾病的誘發因素很多，當這些誘發因素被激活從而導致心血管疾病的發生時，就很有可能進一步使心臟功能受損，其中受損最明顯的心室肌的收縮和舒張功能。CHF 又稱慢性充血性心力衰竭，指在有適量靜脈血回流的情況下，由于心臟收縮和或舒張功能障礙，心排血量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態。左心衰竭的癥狀，主要表現為肺循環淤血、疲勞、乏力、呼吸困難、運動耐力受限等。CHF 根據其發生發展的機制一般分為舒張功能障礙性心力衰竭和收縮功能障礙性心力衰竭，根據其病變的部位及形態改變，可以分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。臨床一般以左心衰竭多見，表現為左心擴大，臨床表現為肺部淤血水腫，其次是右心增大，一般表現為體循環淤血。這兩者最終都會演變為終末心衰，全心增大[3-4]。

近幾年來，隨著細胞生物學和分子生物學的發展，對CHF發病機制的研究逐步深入，現在已經明確了心肌重塑是導致CHF發生發展的關鍵，心肌重塑在CHF 的發生、發展過程中起著決定性的作用。CHF 的發生從根本上講是由于心肌細胞、細胞外間質成分發生了變化。心肌細胞的變化主要表現為心肌細胞的喪失和心肌細胞的不良性肥大，心肌細胞的喪失主要包括心肌細胞的壞死和心肌細胞的死亡。心肌細胞外基質的變化主要是膠原沉積和纖維化，表現為心肌肥厚增粗、心腔擴大以及細胞外基質膠原網的組成變化，膠原堆積和纖維組織增生，導致心肌組織硬度增加，心肌細胞收縮力下降，最終導致心力衰竭的發生。心肌細胞的變化和細胞外基質的改變是心室重塑的結構基礎。所以防止心室重構的發生發展，首先要保護心肌細胞，使其不發生病變，另外也要防止心肌細胞的纖維化[5-6]。

2.依那普利治療CHF的研究

有研究表明[1]采用依那普利治療CHF，其結果表明，經依那普利治療后能明顯降低心肌細胞的凋亡，增加bcl-2、抑制BaX的表達，一定程度上能明顯改善心室重塑，故認為依那普利通過血管緊張素Ⅱ的介導作用，增加bcl-2、減低BaX 的表達，減輕心肌細胞凋亡。并且通過臨床研究發現，CHF 患者體內纖溶系統功能失衡，呈高度凝聚狀態，而該類藥物可明顯改變纖溶活性狀態，從而有效降低心衰患者血栓栓塞事件疾病的發生[7-8]。

3.肼苯噠嗪聯合硝酸異山梨酯治療CHF的研究

TaylorA.L 等人選擇有良好應答史的群體參加治療。將1050 名經紐約心臟協會分級確定為心力衰竭伴心室擴張的患者隨機分為接受固定劑量硝酸異山梨酯加肼苯噠嗪和安慰劑標準治療兩組，以各種原因造成死亡、心力衰竭為第一入院原因和生存質量改變的加權值作為試驗主要終點的綜合評分。結果顯示：與硝酸異山梨酯加肼苯噠嗪組相比，對照組病死率明顯較高，所以提前結束研究。硝酸異山梨酯加肼苯噠嗪組平均主要綜合評分明顯優于對照組，并且生存質量改善。通過研究得出了對于重度心力衰竭的患者，聯合使用固定劑量硝酸異山梨酯加肼苯噠嗪與包括神經激素阻滯劑在內的標準心力衰竭治療相比是有效的，并能夠提高生存率。

4.依那普利與肼苯噠嗪硝酸異山梨酯治療慢性充血性心力衰竭的比較研究

JayN.Cohn 等多名學者開展了依那普利與肼苯噠嗪硝酸異山梨酯治療慢性充血性心力衰竭的比較研究。為了更好地確定血管舒張劑治療慢性充血性心力衰竭的療效，他們比較了804 例接受地高辛及利尿劑治療的男性患者使用依那普利與肼苯噠嗪硝酸異山梨酯治療的療效，以雙盲的方式隨機分配患者每日服用20mg 依那普利或300mg肼酞嗪加160mg硝酸異山梨酯，認為兩種治療方案（依那普利和肼苯噠嗪硝酸異山梨酯）對病死率和生理終點具有不同影響，如果聯合使用兩種治療方案，可能會提高療效[9]。

5.總結

依那普利是血管緊張素轉換酶抑制劑，該藥用于治療CHF的機制主要有以下幾個方面：（1）能夠抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，緩解血管收縮，降低心臟負荷，逆轉心肌的重構；（2）抑制緩激肽的降解：緩激肽能夠作用于血管內皮，促進一氧化氮等血管舒張因子的釋放，抑制交感神經的興奮性，降低心臟做功，減少心肌氧耗，降低心力衰竭患者的病死率。

肼苯噠嗪是β 受體阻滯劑，近年來用于治療心力衰竭取得較好的效果，主要原因是：（1）抑制RAAS，降低外周血管阻力，減輕心臟前后負荷，提高心肌能量儲備；（2）使心肌β 受體密度上調，恢復心肌對兒茶酚胺的敏感性。兩種藥物聯合使用時具有協同作用，能夠改善心臟重構，降低患者的病死率[10-11]。

硝酸異山梨酯屬于硝酸酯類藥物，是治療冠心病患者的常用藥物，是治療缺血性心肌病和心力衰竭患者的傳統藥物，治療心力衰竭患者的機制在于可以擴張全身的靜脈系統，減少回心血量，降低心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用，增加心臟供血供氧，從而改善心力衰竭的癥狀。