超聲引導下EnCor乳腺微創手術不同操作方法的臨床應用

王 力，肖獻秋，芮小平

0 引 言

乳腺良性腫瘤作為現代年輕女性的常見病，正呈現出逐年上升趨勢，這其中離不開高脂飲食、大量攝入含有雌激素食物以及精神壓力等多方面因素[1]。臨床上常見的乳腺良性腫瘤包括乳腺纖維腺瘤、乳腺腺病、乳腺囊腫以及導管內乳頭狀瘤等。對于此類疾病，臨床上一直是通過傳統開放手術治療，但隨之帶來的切口瘢痕增生、切口感染等并發癥也成為困擾大家的難題。隨著醫學發展，超聲引導下乳腺微創旋切術在臨床上得到大量的應用，其手術原理是通過對腫塊進行超聲動態定位，對于乳腺腫塊進行反復的負壓吸引、旋切直至超聲影像顯示腫塊無殘留病灶[2]。除此之外，臨床上也有通過EnCor微創旋切技術治療哺乳期乳腺炎及肉芽腫性乳腺炎方面的研究，并取得了肯定的療效[3-4]。在術后并發癥方面，乳腺微創旋切技術主要表現為皮膚誤切、皮膚破損、腫塊殘留、術后血腫形成以及術中傷及大血管導致出血進而轉為開放手術等[5]。在《超聲引導下EnCor乳腺微創旋切手術操作規范》中并無明確指出術中超聲探頭及旋切刀頭的具體操作要領來避免術后并發癥。一項關于乳房腫塊微創旋切手術大規模回顧性研究中也未對超聲探頭的具體體表定位方法提出不同的看法，采用了十字定位法，旋切刀頭旋轉90°(本研究中提及的側入法)進行手術操作，術后也出現了多種并發癥[6]。針對此疑問，本研究結合我們在日常臨床工作中的方法經驗，總結并分析超聲探頭的定位方法及旋切刀頭的操作方向對相關手術并發癥的影響，旨在提供更優的操作規范及有效預防并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年2月至2019年7月期間于解放軍聯勤保障部隊第九○四醫院甲乳外科就診的279例接受EnCor乳腺微創旋切手術患者的臨床、影像學、病理學資料。納入標準：所有患者術前均通過B超或觸診明確存在腫塊，且腫塊分級均為BI-RADS(超聲影像報告及數據系統)3類及以下，既往無相關乳腺腫物手術史，女性患者手術時間在月經期外進行。排除標準：臨床資料不全，術后病理為惡性腫瘤及炎性腫塊，其他術者操作完成的病例，術后24 h出院，術后因其他疾病轉科治療、術后3個月未經B超復查，術后失訪。279例中(乳房腫塊女性患者276例、男性乳腺增生患者3例)包括167例觸診陽性者及112例觸診陰性、B超檢查陽性的乳房腫塊患者。所有患者術前檢查均無相關手術禁忌證，均已簽署手術知情同意書。按照超聲探頭定位的不同，將279例患者分為平移法185例和十字定位法94例；按照旋切刀頭的操作方位不同，分為側入法169例和正后入路法110例。

1.2 手術操作方法在術前準備EnCor微創旋切設備1套，高頻超聲機器1臺，探頭≥7.5 MHz，同時手術操作者均經過旋切技術系統的學習，并積累了一定的臨床經驗。在術前對觸診陰性的腫塊通過超聲定位并予以標記，在消毒完畢后，使用0.75%利多卡因在淺筋膜淺層、乳房后間隙及穿刺針道分別注射。使用超聲探頭對腫塊進行術中定位，平移法是使用超聲探頭從腫塊一側平行移動至另一側；十字定位法是指超聲探頭以腫塊為中心分別沿長軸和縱軸進行定位。EnCor旋切刀頭采取正后路入法是指將旋切刀頭置于目標腫塊的正下方，刀槽垂直向上；側入法操作時是指將刀頭置于腫塊的一側，將刀槽對準腫塊。然后開啟Sample模式進行反復抽吸、旋切，直至超聲影像下無殘留病灶。同時將手術標本送病理。

1.3 觀察指標統計所有患者性別、年齡、術前B超測量腫塊大小、手術時間及術后切除組織量(旋切刀數)。在微創旋切系統完成1次抽吸、切割操作，電腦會記錄1次，術后根據電腦信息及手術記錄統計出所有患者手術中切除刀數操作總數，因每次刀槽大小固定，每次操作切除的組織量固定，因而可通過系統記錄的切刀數來類推出每次切除的組織量。統計在術中發生皮膚誤切導致的凹陷、破損情況；術中發生出血壓迫止血無效導致開放手術情況；術后3個月復查腫塊是否有殘留；術后24 h局部血腫情況。比較術中超聲探頭不同定位方法以及旋切刀頭不同操作方法的并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 一般情況及療效分析279例均成功完成手術。所有患者年齡為16～47歲，平均為(30.79±5.63)歲；對在術前乳腺B超測量乳房腫塊大小為0.8～3.8 cm，平均為(2.15±0.81)cm；手術時間為6～29 min，平均為(15.28±2.71)min；手術操作刀數為8～47刀，平均為(26.47±2.71)刀。超聲探頭不同定位方法以及旋切刀頭不同操作方法的相關指標之間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。術中發生皮膚誤切導致凹陷、破損12例；因術中出血壓迫止血無效轉為開放手術2例；術后3個月復查發現腫塊部分殘留14例；發生術后的出血形成血腫9例，所有血腫均在1.5個月內吸收消失。術后均無感染發生、無明顯的乳房變形及瘢痕形成。術后常規病理示乳腺腺病伴纖維腺瘤262例，脂肪瘤14例，男性乳腺腺體增生3例。

2.2 超聲探頭不同定位方法分析術后3個月復查，超聲探頭使用平移法出現4例腫塊殘留，十字定位法出現10例，平移法腫塊殘留率低于十字定位法(P<0.05)，其他并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 旋切刀頭不同的操作方法分析旋切刀頭使用側入法出現術中皮膚誤切2例，正后入路法有10例，側入法出現皮膚誤切致凹陷、破損發生率明顯低于正后路入法(P<0.01)，其他并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 超聲引導下EnCor乳腺微創手術中不同定位和不同操作方法的患者一般情況比較(n=279)

表2 超聲引導下EnCor乳腺微創手術并發癥情況比較[n(%)，n=279]

3 討 論

乳房腫塊為女性高發疾病，傳統手術切除活檢是常用的治療方法。其中，在近乳暈處做隱匿性切口得到了大家的認可和推崇，但仍存在局部血腫、乳暈處感覺異常、皮瓣壞死及感染等并發癥[7]。自1995年乳房真空微創穿刺活檢技術(簡稱Mammotome系統)通過美國食品藥品監督管理局(FDA)認證通過后，以其住院時間短、切口小、術后并發癥較低得到了臨床醫師的廣泛使用[8]。EnCor真空輔助旋切系統是基于Mammotome旋切系統同樣原理研制出的新型乳腺微創旋切系統，并對部分功能進行改進，使得手術操作更加方便。對于超聲引導下乳房微創旋切術，術后的并發癥主要有皮膚的誤吸破損、術中出血、術后血腫形成以及乳房腫塊的殘留等[9]。術后形成的血腫與手術當中及術后的疼痛有關，在局麻中加入腎上腺素可以有效延長局麻藥的麻醉時間并減少進針竇道的出血。胡薇等[10]分析認為，當腎上腺素濃度為1∶100 000～1∶80 000時，可有效減少術中及術后出血，并有良好的麻醉效果。當乳房腫塊位于內上象限時，因有胸廓內動脈穿支穿過，在操作過程中，極易損傷該血管造成出血且這類出血量往往較大。對于較大腫塊，應考慮到腫塊包膜殘留，注水試驗[11]顯示對于腫塊直徑>2.5 cm時，應充分觀察殘腔的擴張要大于原腫瘤的范圍，然后負壓吸引后殘腔回縮至消失可有效徹底地避免殘留問題。對于乳腺淺表部位的腫塊，為避免誤吸造成的皮膚破損等情況，常規經驗做法是在皮下與腫塊或腺體之間注射較多量麻藥以增加間隙避免損傷。在靠近皮膚的腫物操作時，注射等滲鹽水進行隔離后，用手指提拉瘤體表面皮膚可有效防止皮膚的誤切[12]。陳旭等[13]研究分析發現在術中超聲探頭采取“十字交叉”精準定位，引導旋切刀頭避開血管及主乳管，合理選擇切割方向，保證在360度方向上都能有效切除腫塊。有研究證實了在使用超聲技術對乳房腫塊定位時采用順時針或逆時針順序，并且以乳頭為中心由外向內輻射掃查時能有效對腫塊的位置、大小、形態等有較好的評估[14]。Encor微創旋切技術具有精準切除、疤痕小、愈后恢復快等優點，尤其適用于傳統開放手術難以切除的小腫塊，雖然其存在著術中出血、皮膚誤切、腫塊殘留以及術后血腫等一系列并發癥，有數據表明該手術較傳統手術仍然是安全可行的[15]。

根據《超聲引導下EnCor乳腺微創旋切手術操作規范》中的說明，超聲探頭一般采取十字定位法(成角定位)方法，對于旋切刀頭的方向并無明確操作，針對以上問題，結合我們在臨床上的經驗，提出了這一研究設想。經過文獻數據檢索，我們未發現針對此問題有類似的研究總結，在術中使用超聲探頭對腫塊進行定位時，探頭的移動是連續無間斷的，能有效覆蓋腫塊長短徑，避免了腫塊在超聲顯影下盲區的存在。而目前臨床上最常使用的十字定位操作方法為分別對腫塊的長徑及短徑進行定位，并無一個連續的過程，操作者容易遺漏腫塊邊緣的盲區，造成腫塊的殘留，使患者對手術滿意度下降。在一項關于超聲引導下乳房腫塊穿刺術的研究中也涉及到了應在操作過程中保證穿刺活檢針保持與超聲探頭平行來提高腫塊穿刺準確率[16]。這也從側面印證了我們在手術操作過程中應保證探頭與腫塊長徑保持平行進行連續定位來避免盲區的存在。對于術中微創旋切刀頭因其原理為負壓吸引切割，采取正后入路法對一些淺表的腫塊，在操作者對腫塊和皮膚間距把握不好的情況下，極易將淺筋膜淺層甚至皮膚吸入凹槽內導致皮膚凹陷甚至破損，而在采取了側方入路法操作時，其抽吸、切割路徑與皮膚保持平行狀態，可以有效避免了誤吸皮膚的可能性。然而，在今后的臨床工作中，我們也要靈活應用2種操作方法，對于較大的腫塊，尤其是男性乳腺發育的患者，因超聲探頭無法完整覆蓋腫塊長徑時，我們可以選擇使用十字定位法結合側入法，可有效防止皮膚被誤切。對于乳房深部腫塊，距離皮膚較遠的小腫塊，在操作者經驗豐富有把握前提下，平移法結合正后入路法一樣可以采取。本研究僅是通過我們的操作經驗得出結論，也受到了病例數的限制以及具體的交叉比較分析。今后我們繼續收集病例，延長患者隨訪時間，在此基礎上對超聲探頭不同定位方法及旋切刀頭切割操作在手術過程中出血量、住院時間以及患者滿意度方面等作進一步研究，提高手術的安全性。