血液凈化中心防控新型冠狀病毒肺炎的實踐體會

曾 燕，李 奕，張 凡，王 英，張 玲，夏玉蓮，程彩娟，程 悅

0 引 言

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎作為新發急性呼吸道傳染病，迅速蔓延至全球，已成為全球性重大的公共衛生事件。其傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者和無癥狀感染者，傳播途徑是經呼吸道飛沫傳播、密切接觸傳播和氣溶膠傳播等。病原屬于β屬的冠狀病毒[1-2]。其基因特征與重癥急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARSr-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERSr-CoV)有明顯區別[3-5]?，F國家已經將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防及控制措施[6]。血液凈化中心屬于人群集中、流動性大的區域，且透析患者免疫力低下，屬于高危易感人群，一旦感染，極易成為流動的“傳染源”。為加強本中心新型冠狀病毒感染的防控，保證患者及醫護人員的安全，本中心結合《中華人民共和國傳染病防治法》、《新型冠狀病毒肺炎診療方案》及《中華醫學會腎臟病學分會關于血液凈化中心(室)新型冠狀病毒感染的防控建議》[1,6-7]，制定了一系列適合本中心的管理辦法，截至目前，無確診及疑似患者，維持透析患者的治療得到了有效保證。

1 做 法

1.1 規范預檢分診及就診流程(1)預檢分診:重新規劃接診大廳，由護士監督患者有序就診(患者排隊間隔至少1 m)，要求所有來診患者及家屬全程佩戴口罩(禁止佩戴帶有呼氣閥的口罩)，上機前洗手。接診時用體溫槍進行一次性篩查。無發熱(體溫<37.3 ℃)者進入正常透析接診流程。發熱(體溫≥37.3 ℃)患者，用水銀體溫計復測體溫，體溫正常者進入正常透析接診流程，確定發熱者由專人護送至發熱門診就診。排除新型冠狀病毒感染者可到血透室發熱專區進行透析治療。(2)透析診療：①接診醫師必須詢問透析患者是否有以下情況：1)是否有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；2)是否與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸；3)是否接觸過來自武漢及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；4)聚集性發病。并簽署《門診患者特別疫情告知書》。②醫師需詢問透析患者透析間期有無發熱、乏力、咽痛、咳嗽、呼吸困難、腹瀉等癥狀，有上述癥狀者需檢查血常規、C反應蛋白、降鈣素原、肌酶譜、肝腎功及胸部CT。③上機后由責任護士再次核查患者體溫，并于透析2 h及下機時測量體溫并記錄在透析治療單上。透析期間進行宣教(包括個人防護措施，不到人群聚集的地方，避免接觸疫區朋友等)。預檢分診及就診流程見圖1。

1.2 設置發熱患者透析專區，根據分診情況安排患者治療遇發熱患者，經發熱門診及感染科專家會診后排除新型冠狀病毒感染者，可安排至發熱透析專區(獨立透析間)接受治療，需與其他患者錯開上下機時間。發熱透析專區應按照陰性、乙肝、丙肝等分區分別設置。房間確保通風，嚴格空氣及物體表面消毒，安排專職護理人員，并按二級防護進行防護措施。對進入發熱透析專區的臨床觀察患者建立回訪追蹤日志，電話隨訪，了解返家后情況。體溫恢復正常14 d后可返回普通透析間接受治療。如發熱患者經發熱門診及感染專家會診后考慮新型冠狀病毒感染或疑似感染者，在醫院指定的隔離區進行連續性腎臟替代治療(CRRT)，不在血透室進行治療。

1.3 根據公共環境暴露風險安排治療本中心維持透析患者中，有乘坐公共交通工具前來透析者，有乘坐私家車前來透析者，還有住院患者。按照患者公共環境暴露的風險高低，本中心對班次和機位進行了調整，乘坐公共交通的患者盡量安排每日最后一輪，住院患者安排在同一間治療室接受透析。

1.4 其他科室住院患者的治療對于其他科室的住院患者，由會診醫師詳細詢問患者是否具有疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者的接觸史、疫區到訪史以及是否處于醫學觀察期。如無新型冠狀病毒肺炎流行病學史且住院超過14 d的患者，可安排進入正常透析接診流程。如有新型冠狀病毒肺炎流行病學史或住院未超過14 d的患者安排床旁CRRT治療。

1.5 新型冠狀病毒感染防控期間CRRT的管理①非隔離治療區的床旁血液凈化治療。治療護士穿工作服、工作鞋，戴一次性外科口罩和帽子；進入治療單元的置換液和藥品僅用于該患者，備用置換液可放置于相應科室治療間。治療結束后CRRT機應用含醇消毒濕巾擦拭消毒，再返回存放區域。②新型冠狀病毒肺炎隔離治療區的床旁血液凈化治療。固定醫師和護士，固定CRRT機，進入治療單元的置換液和藥品僅用于該患者，疫期結束后CRRT機應全面清潔消毒，再返回科室。

1.6 重點做好患者陪護管理工作每一名透析患者陪護均需填寫《患者陪護疫情防控告知書》，進行嚴格的流行病學篩查，普及防疫知識?？剖覈栏衤鋵崱耙蝗艘慌阕o”制度，每名患者固定一名陪護，發放陪護卡，出入嚴格限制。陪護不允許進入透析治療區，不允許在休息室聚集，禁止在休息室就餐。

1.7 加強消毒關閉所有空調，各診室加強開窗通風，每班之間必須開窗通風并記錄。各診室加強空氣消毒，地面每日噴灑含氯消毒劑2次。機器表面含醇消毒濕巾擦拭消毒。同時做好醫療廢物的消殺工作[8]。

1.8 做好工作人員自我防護工作人員穿工作服、工作鞋、戴外科口罩、一次性帽子、防護眼罩或防護面屏。工作服每日一換。建立醫患發熱登記本，詳細記錄發熱人員身份信息、體溫數據。如遇透析中發熱患者，須記錄透析機號、責任護士、相鄰床位患者信息，每日總結上報感染控制科。川外返蓉及川內乘坐公共交通工具返蓉的工作人員，嚴格執行15 d居家隔離制度。

2 體 會

2020年1月20日至2月20日，本中心長期維持透析患者172人，無一例患者延誤治療。期間出現單純呼吸道癥狀2例，發熱患者5例(單純發熱2例、發熱+呼吸道癥狀3例)。所有發熱患者均經過胸部CT、血常規、C反應蛋白、降鈣素原、呼吸道病原學等檢查，其中1例由于有不確定的人群接觸史而收入腎內科隔離病房接受CRRT治療，2 d后體溫恢復正常，核酸檢測結果連續2次陰性后解除隔離。其余4例(1例為導管相關性感染，2例為上呼吸道感染，1例為慢性支氣管炎)在發熱透析專區接受隔離透析治療，于1～2 d后體溫恢復正常，觀察14 d后返回普通透析間繼續治療。透析患者中有1例接觸了武漢返蓉人員，無發熱及呼吸道、消化道癥狀，就診普通發熱門診，完善胸部CT、血常規、C反應蛋白、咽拭子等檢查,結果無異常后安排至隔離透析間治療，14 d后返回普通透析間繼續治療。透析患者的陪護人員45人，其中3人出現咳嗽、鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀，無發熱者。均引導至呼吸科門診就診，1人診斷為支氣管炎、2人診斷為上呼吸道感染，均被要求居家隔離并更換陪護。本中心一線醫務人員28人，其中川外返蓉1人，居家隔離15 d。1人出現發熱，無咳嗽、胸悶等癥狀，無新型冠狀病毒肺炎相關流行病學史，經查胸部CT、血常規、C反應蛋白、咽拭子等排除了新型冠狀病毒感染可能。所有透析患者、陪護人員及血液凈化中心工作人員無一人確診新型冠狀病毒肺炎或疑似病例。

雖然體溫監測能有效篩查發熱的患者、陪護及工作人員，但對于僅有呼吸道癥狀或以消化道癥狀為主要表現者卻容易遺漏。因此，在強化體溫監測的同時，醫師在接診和查房時須詳細詢問患者有無咳嗽、咯痰、呼吸困難、胸悶以及腹痛、腹瀉等癥狀，并在透析治療單上做記錄。如出現上述癥狀，有新型冠狀病毒肺炎流行病學史者需要啟動感染專家會診流程，無相關流行病學史者需完善血常規、胸部CT等檢查[9]，檢查無異常后安排至每日末班透析。

由于透析治療時病員集中，流動性大，因而盡管已完善預檢分診并細化接診流程，仍然有可能漏掉無癥狀攜帶病毒患者[10]，國內已有非疫區血透中心發生了透析患者感染[11]。因此，在做好流程管理的同時，患者及陪護的宣教以及對其流行病學史的采集非常重要[12]。由于門診血透患者流動性極大，除首次流行病學史采集外，每次透析都需要完善往返醫院途中及居家接觸人群的調查。盡管繁瑣，但這是防止新型冠狀病毒感染的關鍵環節，這將是疫情防控期間責任護士的重要工作之一，需投入更多的醫護力量完成此項工作。

綜上，我們通過預檢分診，規劃接診流程，完成每日流行病學史調查，并根據公共環境暴露風險調整治療，取得了較好的防控效果。截至目前，無確診及疑似病例，維持透析患者的治療得到了有效保證。前期，新型冠狀病毒核酸檢測僅限于疑似患者，如能在完善流行病學史調查的基礎上，根據本地區疫情防控的總體形勢，適當普及血透患者及陪護的核酸檢測，將更有利于疫情的防控。