泌尿系結石發生的常見危險因素與外科治療介紹

文丨王華康（西昌市人民醫院泌尿外科）

泌尿系結石是目前泌尿外科診療中最為常見的疾病類型，患者以尿路系統固態物質的異常生成為主要特點，以膀胱結石、腎結石、輸尿管結石等常見，不同部位的結石成分不一。進入新世紀以來，我國居民飲食結構的變化較大，這也在很大程度導致了泌尿系結石的高發，與此同時由大量臨床研究發現，合并慢性代謝性疾病如糖尿病、高血壓等的患者發生泌尿系結石的風險較高，現階段與歐美發達國家相較，我國泌尿系統結石的發病率相對較低，南方地區的發病率略高于北方。泌尿系結石患者的主要表現為腹部與腰背部疼痛不適、惡心嘔吐等，部分患者會出現血尿，而伴隨病情的進展，嚴重者會出現泌尿道狹窄、泌尿系感染、腎損傷等并發癥，對正常生活工作造成較為顯著的影響。本文主要結合近年來相關的文獻資料及筆者臨床工作經驗，就泌尿系結石發生的常見危險因素、外科常用治療手段進行簡單介紹，具體如下。

泌尿系結石發生的常見危險因素

（1）遺傳因素：泌尿系結石的發生受多種因素的影響，其中遺傳是最為常見的致病因素，國外有調查顯示，超30%的泌尿系結石患者有家族史，目前已知的致病 基 因 有GR、CSNU1、AGXT、APRT、CLCN5、XDH等三十多種。泌尿系結石成分存在較大的差異，常見有草酸鈣、磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽、膀胱酸、黃嘌呤等，其中最為常見的結石類型為草酸鈣結石，原發性高草酸尿癥屬于多基因遺傳病，患者機體AGXT基因改變，致使丙氨酸-乙醛酸轉氨酶缺陷，導致機體草酸水平的異常升高誘發結石。

（2）飲食因素：近年來泌尿系結石的發病率呈現升高趨勢，流行病學調查顯示，近年來世界范圍內上尿路結石的發病率呈現升高趨勢，膀胱結石的發病率則呈現降低趨勢，這與人們飲食行為的改變直接相關，飲食結構會直接影響尿液成分。眾所周知，增加每日飲水量可降低泌尿系結石的發生風險，通過飲水量提升，能夠有效降低尿液內結石成分飽和度，每日尿量超2.5L時，尿液中結晶的形成風險較低，與此同時提升每日飲水量能夠有效降低高草酸尿癥、高鈣尿癥等患者發生泌尿系結石的風險，而飲水的類型也會影響這一效果，茶、葡萄酒、天然橙汁、溫開水等可有效降低風險，而含糖飲品則會增加泌尿系結石風險。除卻飲水外，飲食中蛋白質、糖類、嘌呤、草酸、脂質等物質的攝取比例也直接影響著泌尿系結石的發生，需要嚴格限制上述物質的攝取，確保每日攝取量適宜。

泌尿系結石的外科治療

外科治療是目前治療泌尿系結石的主要手段，適用范圍廣，近年來伴隨微創技術、腔鏡技術的不斷發展，泌尿系結石外科治療的效果與安全性也在逐步提高。現就臨床診療中常用的微創手術類型進行介紹。

體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）。ESWL是目前世界范圍內公認的治療輸尿管結石、腎結石的首選術式，該術式的應用已趨于成熟，除處于妊娠期、過度肥胖、泌尿系感染、凝血機制異常無法有效控制、骨骼畸形嚴重的患者，均可開展。目前ESWL應用面臨的主要問題是泌尿系結石體積較大需要復碎，而復碎手術會因沖擊波頻率、能量等因素，增加腎臟損害、異常出血等并發癥的風險，故而目前針對泌尿系結石患者開展ESWL手術的次數不宜超過3次，且需根據沖擊波能量進行兩次手術間隔時間的調整。ESWL術后需要完善復查工作，從而明確結石殘留情況。

經尿道輸尿管鏡取石術（ureteroscopy lithotomy，URL）。URL在輸尿管 中下段結石患者中應用廣泛，結石排凈率略高于ESWL，而應用于輸尿管上段結石的手術效果與ESWL術式相近。對泌尿系結石患者開展URL治療的結石清除率較快，一般無須開展二次手術，且適用于體積較大的輸尿管結石患者。但開展URL治療時患者需要接受麻醉，且該術式屬于侵襲性操作，發生圍術期并發癥的風險相對較高。

經尿道輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureterorenoscopy，FURS）。FURS在診療中多應用于輸尿管上段結石、腎盂腎盞結石患者，具有碎石效果確切、排石速率高等優勢，術中通過原位碎石、移位碎石，沿結石邊緣通過不同能量與頻率模式進行粉碎，伴隨新型的鎳鈦合金取石籃在臨床的應用，FURS對腎盞黏膜造成的損傷顯著減輕，手術安全性進一步提升。

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。PCNL屬 于 高 技術的微創術式，手術難度高且風險高，診療中針對長徑超20mm的腎結石、直徑超15mm的腎下盞結石、直徑超15mm的輸尿管上段結石，首選PCNL治療，結石排凈率超85%。

腹腔鏡手術。腹腔鏡手術主要應用于部分輸尿管結石與腎結石患者，即常規微創術式失敗、無法行常規微創術式治療的患者，如過度肥胖、骨骼畸形無法進行適宜體位擺放、復雜結石、合并無功能腎等患者。目前對泌尿系結石患者開展腹腔鏡手術治療的滿意度較高。