重癥ANCA 相關性血管炎1 例報道

喻婷 羅珊珊 范恒 劉星星 朱銳 胡豫 胡德勝（通訊作者）

（1 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院中西醫結合科 湖北 武漢 430022）

（2 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院血液病研究所 湖北 武漢 430022）

抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎（AAV）是一組可累及全身多系統、多臟器的自身免疫性疾病。ANCA 相關性血管炎臨床相對少見，癥狀復雜多變，缺乏特異性，誤診和漏診率較高。本科室收治了1 例ANCA 相關性血管炎伴呼吸、泌尿及消化系統多器官損害的重癥患者，現將其病例資料報告如下。

1.病例資料

1.1 一般資料

患者，男，60 歲，2017 年2 月6 日因“反復雙下肢酸痛2年，雙下肢浮腫2 周”入院。患者于2 年前，無明顯誘因反復出現雙下肢腫脹酸痛，以左下肢尤甚，2017 年1 月4 日至當地醫院就診，檢查雙下肢動靜脈B 超提示靜脈曲張，擬行手術治療，后檢查肝腎功能，提示腎功能異常（未見報告），建議轉院治療。患者未予重視，亦未行手術及相關治療。2 周前患者出現頭面及四肢浮腫，以晨起為甚，伴胸悶、乏力，活動后氣喘，偶有咳嗽，小便量少，泡沫尿，飲食差，進食稍多則腹脹、怕冷、盜汗，無腰痛，無皮膚黏膜出血，無惡心嘔吐，無關節疼痛等。為求進一步明確診治特來我科就診。起病以來，患者神志清，精神差，乏力，飲食欠佳，睡眠一般，尿少，大便可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史，血壓控制尚可；有咯血、鼻出血病史；腿部囊腫手術史及腰部外傷史；余無其他特殊病史。入院查體：T：36.5℃，P：82 次/分，R：20 次/分，BP：160/84mmHg，神志清，焦慮面容，面色稍蒼白，自主體位。瞼結膜稍蒼白，唇蒼白，顏面浮腫，四肢中度浮腫，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及廣泛濕啰音，腹平軟，臍周及劍突下輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音減弱，每分鐘2 ～3 次。余查體未見明顯陽性體征。

1.2 實驗室檢查

尿常規：尿蛋白2+，尿潛血3+；24h 尿蛋白定量：尿蛋白：478mg/24h。血常規：血紅蛋白：62g/L；紅細胞：2.17T/L，血小板105G/L；大生化：肌酐：1136μmol/L，尿素氮：47.9mmol/L，尿酸：633μmol/L；白蛋白：29g/L；鉀：5.4mmol/L，總CO2：12.0mmol/L。BNP：470.2pg/ml。ESR：＞140mm/h。hsCRP：28.6mg/L。大便常規+隱血、結核抗體及相關抗體、結核T-spot、凝血四項、PCT、痰細菌+真菌培養、甲功五項均為陰性。

心電圖：竇性心律；左心房負荷過重；不完全性右束支傳導阻滯？腎輸尿管膀胱B 超：右腎實質回聲稍增強；左腎盂旁所見無回聲考慮為囊腫；雙側輸尿管無擴張；膀胱充盈尚可，腔內未見明顯異常。心臟彩超：左心飽滿，左室收縮功能檢測值在正常范圍，舒張功能減低；升主動脈增寬；主動脈瓣退變并輕度關閉不全；二尖瓣、三尖瓣中度關閉不全；肺動脈稍寬并中至重度肺高壓；少許心包積液。肝膽脾胰B 超未見明顯異常。雙下肢動靜脈B 超：雙下肢散在細小粥樣硬化斑形成；雙下肢深靜脈管腔通暢。肺縱膈CT 示：①右肺呈大片狀、斑片狀稍高密度影，邊界不清，內呈蜂窩狀改變，左肺上葉前段見少許高密度影，考慮為間質性病變并感染性病變可能；②雙肺支氣管炎、肺氣腫，左肺上葉肺大泡形成；雙肺散在纖維灶并胸膜粘連；縱膈內未見明顯腫大淋巴結。

1.3 診斷及治療

入院診斷：①慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；代謝性酸中毒、腎性貧血；②慢性阻塞性肺病；③肺部感染；④間質性肺炎；⑤心功能不全；⑥高血壓病2 級，極高危組。入院后予以利尿（托拉塞米20mg bid）、抗感染（美羅培南1g，q 12 h）、改善腎功能、糾酸，控制血壓及輸血等治療，但患者腎功能進一步惡化，尿量減少，周身浮腫，胸悶乏力，左心負荷加重，考慮患者病情危重，遂予以血液透析治療，以改善其腎功能及減輕心臟負荷，透析治療兩次后患者雙下肢酸脹感減輕，肌酐也有所下降。

4 天后患者出現咳嗽咳痰加重，并出現咯鮮血、黑便癥狀，胸悶氣喘，呼吸困難，不能平臥，周身浮腫，腹脹不適，24h 尿量100ml，急查血常規：HB：59g/L，RBC：1.99T/L。查體：呼吸窘迫，右肺可聞及大量濕啰音。考慮患者病情反復，腎功能差，心衰加重，胸悶氣喘，不能平臥。肺部CT 提示嚴重肺部感染，又出現咯血及上消化道出血的新發癥狀，心腎肺三者相互影響，病情漸進性加重，出現多器官衰竭。予以止血、抗感染、利尿及改善心腎功能等相關對癥治療后，病情仍控制不佳，期間查ENA全套（陰性）后暫排除結締組織病；患者咯血逐漸加重，血液透析風險加大。由于當時H7N9 正流行，患者咳嗽咯血，肺部感染嚴重，且有過活禽接觸史，因此繼續完善甲流、真菌及支原體感染等相關檢查，后輔檢回報，排除了甲流H7N9、真菌感染及肺支原體、衣原體感染。復查肺部CT，繼續止血治療，普通透析改為床邊無肝素透析，加強利尿，予美羅培南針聯合替考拉寧針加強抗感染治療。經過上述綜合治療后，患者咯血較前減少，為少量暗紅色陳舊血塊，無發熱，胸悶、呼吸困難也有所好轉。

5 天后患者突發右側鼻腔出血，立即行右側鼻孔填壓止血后出血得到控制。后又出現大便帶血，貧血嚴重，凝血功能較差。患者先后出現多器官的損害，綜合分析：① 患者為中老年男性；② 前驅癥狀為疲勞、乏力、雙下肢酸脹疼痛、體重下降等；③ 腎臟損害：表現為蛋白尿、血尿以及腎功能不全；④ 肺損害：咳嗽、咳痰、咯血，嚴重肺部感染；⑤ 心功能損害；⑥ 消化道出血及鼻腔受累表現。結合病史及相關檢查，考慮診斷為“ANCA相關性血管炎”可能，急查ANCA 全套、腫瘤標志物、痰細菌+真菌培養，復查肺部CT。輔檢回報：ANCA 全套：pANCA （+），cANCA （-），抗MPO 抗體109.9RU/mL ↑。痰培養及腫瘤標志物全套均為陰性。根據ANCA 全套結果及相關臨床癥狀，結合“AAV”的診斷標準，最終臨床診斷為“ANCA 相關性血管炎”。由于患者年齡較大，出現多系統受累，身體太過虛弱，患者及家屬拒絕行腎臟穿刺活檢病理檢查，且使用激素聯合環磷酰胺雙沖擊療法風險較大，恐其身體不耐受。故治療上予以激素（甲強龍40mg/d）+規律透析治療，三天后，患者咯血明顯好轉，未再鼻出血，周身浮腫減輕，胸悶氣喘緩解，復查肺部CT，肺部感染逐漸好轉，規律血液透析后，患者腎功能逐漸恢復，繼續治療一周后患者好轉出院，予激素、霉酚酸酯口服，后期隨訪患者病情恢復良好。

2.討論

ANCA 相關性血管炎（AAV）是由ANCA 介導的以寡免疫復合物沉積為特征的壞死性小血管炎。主要包括顯微鏡下多血管炎（MPA）、肉芽腫性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）、局限性腎血管炎（RLV）和特發性急進性腎小球腎炎（RPGN）[1]。ANCA 是其特異性血清學抗體之一，其主要靶抗原為蛋白酶-3（PR3）和髓過氧化物酶（MPO）[2-3]，GPA 患者多為PR3-ANCA 陽性，而對于MPA、EGPA、RLV 和RPGN 則以 MPO-ANCA 陽性多見[4-5]。

AAV 是自身免疫性疾病之一，AAV 患者可擁有多種多樣的臨床表現，極易被誤診，且其病變常可累及多器官多系統。腎臟是AAV 中最易受累的器官，主要表現為水腫、少尿、血尿、蛋白尿和腎功能受損[6]。而肺部受損亦是 AAV 中常見的腎外癥狀，首發癥狀常表現為咯血，肺部CT 片可表現為肺部浸潤性病變、肺間質性改變、斑片狀及條索影[7]。AAV 病變也可累及上呼吸道、神經系統、心血管系統、消化系統及皮膚等其他器官系統，出現葡萄膜炎、鼻炎、中樞神經血管炎、心肌炎、心包炎、心肌梗死、消化道出血、皮膚潰瘍、濕疹、紫癜等。

對于AAV 的診斷標準，2004 年我國中華醫學會風濕病學分會在顯微鏡下多血管炎診療指南中指出：①中老年患者，多見于男性；②前驅癥狀為發熱、疲勞、皮疹、關節肌肉疼痛、腹痛、神經炎、身體質量下降等；③腎臟損害可表現為蛋白尿、血尿和（或）急進性腎功能不全等；④伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現；⑤伴有關節、眼、耳、心臟、胃腸道等全身各器官受累表現；⑥pANCA 陽性；⑦腎、肺活檢有助于診斷[8]。目前糖皮質激素聯合環磷酰胺被認為是AAV 在誘導緩解期的首選治療方案。重癥患者可考慮血漿置換。

本例患者初發以雙下肢酸痛及腎臟損害為主，且合并有咯血病史，入院后肺部感染及咯血均有進行性加重，出現肺腎綜合征。對癥處理后病情緩解不佳，隨后心衰及貧血也加重，并新發上消化道出血及鼻出血。至此，本患者已出現肌肉、腎、肺、心、血液、上消化道及鼻腔多系統多器官受累。且多項炎性指標升高。我們從一元論出發，撥開紛繁復雜的臨床表現，探其根源，考慮其為自身免疫性疾病“血管炎”可能。完善相關檢查，查ANCA 全套示：pANCA 及抗MPO 抗體均為陽性。ENA 全套：陰性。結合臨床表現及輔助檢查，符合AAV 診斷標準，最終確診為“ANCA相關性血管炎”。但在本例患者的診治初期，臨床醫生被對患者的主觀印象限制了整體診療思路，從單個癥狀出發，對癥治療，因此，治療未起到顯著效果。通過對病情的進一步了解與認識后，打開思路，探尋疾病的本質，從自身免疫性疾病入手，一步步排查，最后尋得病因，療其根本，直中要害，使患者多系統的損害逐漸恢復。

總之，ANCA 相關性血管炎在診斷上，容易被其紛繁復雜的臨床表現所干擾，且不具有特異性，臨床常易發生誤診與漏診，且其進展迅速，病死率較高。因此，在臨床上對中老年患者出現不明原因的乏力、浮腫、少尿、血尿、腎功能不全伴有咯血及肺部感染，或出現多系統多器官受累時，應高度懷疑自身免疫性疾病，且及時排除血管炎可能。盡早完善ESR、CRP、ENA 及ANCA 全套等篩查。在患者身體條件允許的情況下，早期行腎穿刺活檢以明確診斷，以免貽誤病情。同時，臨床醫生還應提高對中老年人癥狀較復雜的系統性自身免疫性疾病的認識，剖析問題應深入，從一元論的角度探尋病因，若能做到早診斷、早治療，則有望降低患者的透析率和死亡率，改善預后，提高其生活質量。