重癥新型冠狀病毒肺炎俯臥位通氣患者并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

張曉蓉 李博云（通訊作者）

（1 重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心結(jié)核四科 重慶 400000）

（2 重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院放射科 重慶 401120）

2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV），因2019 年12 月發(fā)生在中國(guó)武漢的不明原因病毒性肺炎病例而被發(fā)現(xiàn)，并于2020 年1 月12 日被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）命名[1]。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性中毒和出凝血功能障礙等。俯臥位通氣是治療重型、危重型病例的治療方法之一[2]。俯臥位通氣（PPV）指在機(jī)械通氣中協(xié)助患者采取俯臥位，用以改善患者氧合狀態(tài)的一種治療性體位的護(hù)理措施[3]，常見并發(fā)癥有：①氣管插管堵塞后意外脫管、靜脈管路及引流管意外脫出；②頭部、軀體受壓部位皮膚易發(fā)生壓瘡；③嘔吐、誤吸；④鎮(zhèn)靜過(guò)度[4]；⑤易出現(xiàn)緊張、焦慮、孤獨(dú)等不良情緒。通過(guò)有效的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策可減少重癥新型冠狀病毒肺炎俯臥位通氣患者并發(fā)癥的發(fā)生，為患者安全提供保障，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月24 日—2020 年2 月15 日，本院負(fù)壓病房集中收治新型冠狀病毒肺炎45 例，其中，重癥實(shí)施俯臥位通氣患者16 例，其中男9 例，女7 例，年齡36 ～77 歲，平均58.4 歲。

1.2 方法

1.2.1 組建重癥新型冠狀病毒肺炎實(shí)施俯臥位通氣護(hù)理團(tuán)隊(duì) 人員培訓(xùn)、團(tuán)隊(duì)合作是成功的關(guān)鍵[5]。挑選5 名具有2 年及以上ICU 工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和1 名ICU 醫(yī)生共6 人組成俯臥位通氣護(hù)理團(tuán)隊(duì)。由醫(yī)生擔(dān)任組長(zhǎng)，對(duì)本組成員進(jìn)行重癥新型冠狀病毒肺炎防護(hù)知識(shí)、俯臥位通氣相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)實(shí)施流程、病情觀察重點(diǎn)、關(guān)鍵護(hù)理問(wèn)題及可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行討論，完善細(xì)節(jié)管理。經(jīng)培訓(xùn)合格后才能為重癥新型冠狀病毒肺炎患者實(shí)施俯臥位通氣。

1.2.2 實(shí)施俯臥位通氣準(zhǔn)備工作 實(shí)施俯臥位通氣前，全面評(píng)估患者病情，做好患者健康教育及用物準(zhǔn)備，俯臥位通氣護(hù)理團(tuán)隊(duì)做好三級(jí)防護(hù)后方可進(jìn)入病房。

1.2.3 俯臥位通氣操作方法 1 名醫(yī)生站在病人頭側(cè)，為俯臥位通氣的指揮者[6]，主要任務(wù)為全面指揮俯臥位通氣的實(shí)施及保護(hù)人工氣道和中心靜脈管路。患者頸部左右側(cè)各站1名護(hù)士，負(fù)責(zé)保護(hù)患者胸部的各種管路。患者臀部左右側(cè)各站1 名護(hù)士，負(fù)責(zé)保護(hù)腹部及雙下肢的各種管路。墊枕工作由1 名護(hù)士完成。由指揮者發(fā)出指令，由右側(cè)的2 名護(hù)士將患者移至床的左側(cè)后，再由另外兩名護(hù)士將患者向右邊穩(wěn)妥的翻轉(zhuǎn)成俯臥位，同時(shí)由負(fù)責(zé)墊枕工作的護(hù)士完成墊枕工作，保持患者肢體、關(guān)節(jié)于功能位。

1.2.4 避免氣管插管堵塞后意外脫管、靜脈管路意外脫出的護(hù)理對(duì)策 管道滑落會(huì)影響治療進(jìn)程[7]。氣管插管及靜脈管路意外脫落的主要原因是固定不牢、位置放置不當(dāng)、患者依從性差所致。護(hù)理對(duì)策：⑴在為患者實(shí)施俯臥位通氣前，詳細(xì)評(píng)估氣管插管、靜脈管路及各類引流管長(zhǎng)度、固定情況，防止因?qū)Ч苓^(guò)長(zhǎng)引起過(guò)度牽拉。⑵同時(shí)要仔細(xì)檢查導(dǎo)管放置位置，盡可能避免患者能直接觸碰。⑶評(píng)估患者依從性。對(duì)依從性差的患者，在操作前、中、后多與患者溝通，取得患者配合。

1.2.5 防止頭部、軀體受壓部位皮膚發(fā)生壓瘡的護(hù)理對(duì)策 俯臥位通氣治療患者時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生皮膚問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)就越大[8]，因此易導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡[9]。積極減少重癥新型冠狀病毒肺炎俯臥位通氣患者壓瘡的發(fā)生，是目前護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的主要因素有疾病原因、使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、護(hù)理人員對(duì)壓瘡認(rèn)知不足。護(hù)理對(duì)策：⑴認(rèn)真評(píng)估患者病情、營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)匯報(bào)給主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥、有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者免疫力，避免壓瘡發(fā)生。⑵由于俯臥位患者使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的劑量通常比不使用俯臥位患者的劑量大一些，這就導(dǎo)致患者易出現(xiàn)肌肉松弛、疼痛敏感度下降，處于被動(dòng)體位，容易發(fā)生壓瘡。為避免壓瘡的發(fā)生，護(hù)士要全程密切關(guān)注患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，采取有效的醫(yī)護(hù)溝通，做到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥合理使用。⑶對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)入負(fù)壓病房的護(hù)士均要求掌握壓瘡護(hù)理知識(shí)，能正確使用各種壓瘡敷料及減壓工具，避免患者發(fā)生壓瘡。

1.2.6 防嘔吐、誤吸的護(hù)理對(duì)策 嘔吐屬于胃內(nèi)容物反入食管通過(guò)口吐出的一類反射性動(dòng)作[10]。實(shí)施俯臥位通氣的患者由于體位的改變，容易出現(xiàn)嘔吐，甚至發(fā)生誤吸。護(hù)理對(duì)策：⑴實(shí)施俯臥位通氣前1 小時(shí)，暫停鼻飼。⑵所有實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的重癥新型冠狀病毒肺炎俯臥位通氣患者均放置鼻空腸管。原因在于鼻空腸管可降低反流和誤吸的發(fā)生[11]。⑶俯臥位時(shí)痰量較仰臥時(shí)明顯增多[12]，要及時(shí)吸出口腔及鼻腔分泌物。⑷患者在實(shí)施俯臥位通氣期間，護(hù)士每次改變患者頭部位置時(shí)，動(dòng)作要慢、盡可能輕柔。⑷護(hù)士密切觀察患者病情及生命體征變化，如發(fā)生嘔吐，及時(shí)處理，并告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

1.2.7 防鎮(zhèn)靜過(guò)度的護(hù)理對(duì)策 密切觀察患者鎮(zhèn)靜效果，遵醫(yī)囑正確合理使用鎮(zhèn)靜藥物，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜和肌松藥物劑量達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜深度和人機(jī)同步[13]。

1.2.8 心理護(hù)理干預(yù)對(duì)策 由于重癥新型冠狀病毒肺炎實(shí)施俯臥位通氣患者均采取單間隔離，負(fù)壓病房環(huán)境陌生，且無(wú)親屬陪伴，患者很容易產(chǎn)生孤獨(dú)、緊張、焦慮、抑郁等不良情緒[14]。護(hù)理對(duì)策：⑴護(hù)士及時(shí)了解和掌握病人的心理需求，動(dòng)態(tài)評(píng)估病人情緒。⑵護(hù)士多與患者溝通、交流，制定個(gè)性化心理護(hù)理方案，為患者提供心理支持，緩解或消除患者的不良情緒。⑶對(duì)負(fù)性情緒突出的患者，請(qǐng)示主管醫(yī)生和專家，必要時(shí)請(qǐng)心理專家會(huì)診，及時(shí)解決患者心理問(wèn)題，使患者更好地配合治療。

2.結(jié)果

16 例重癥新型冠狀病毒肺炎實(shí)施俯臥位通氣患者并發(fā)癥的發(fā)生情況：⑴管路脫落患者0 例；⑵發(fā)生難免壓瘡患者1 例；⑶發(fā)生嘔吐患者2 例，誤吸患者0 例；⑷發(fā)生鎮(zhèn)靜過(guò)度患者0 例；⑸發(fā)生情緒焦慮患者2 例。

3.討論

重癥肺炎的疾病特點(diǎn)是進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高，俯臥位機(jī)械通氣是治療重癥肺炎的重要方法[15]。俯臥位通氣通過(guò)促進(jìn)肺復(fù)張，減輕肺水腫，優(yōu)化通氣/學(xué)流比例，從而改善肺功能[16]。俯臥位之所以能改善氧合，是由于俯臥位可以使胸壁順應(yīng)性下降，也可使背側(cè)肺泡復(fù)張超過(guò)復(fù)側(cè)肺泡塌陷，還可使肺順應(yīng)性增強(qiáng)，從而改善氧合[17]。俯臥位通氣是糾正難治性低氧血癥的一種經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法，并且能夠預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生[18]。俯臥位通氣由于需要長(zhǎng)時(shí)間俯臥，易增加并發(fā)癥的發(fā)生率，從而影響治療效果[19]。因此，尋找重癥新型冠狀病毒肺炎實(shí)施俯臥位通氣患者并發(fā)癥發(fā)生的原因，制定出相關(guān)并發(fā)癥的有效預(yù)防及護(hù)理對(duì)策，并對(duì)重癥新型冠狀病毒肺炎實(shí)施俯臥位通氣患者護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)，不斷優(yōu)化護(hù)理工作流程，可明顯減少重癥新型冠狀病毒肺炎俯臥位通氣患者并發(fā)癥的發(fā)生，為患者安全提供保障，促進(jìn)患者早日康復(fù)。