182 例非重癥型新型冠狀病毒肺炎患者臨床觀察及合并心血管疾病的情況分析

單迎光，郜旌宏，李風祥，郭羽西，邱春光

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）患者之間臨床表現及預后差異很大，從無癥狀到死亡。現有研究顯示非重癥型占新冠肺炎的大多數，此類患者癥狀輕，流動性較重癥型患者大，且病情隱匿，飛沫和接觸為傳播途徑，極易造成進一步的傳播[1-3]。因此，如何做好非重癥型新冠肺炎患者的管理是阻止疫情蔓延的重中之重。然而，目前尚缺乏專門針對非重癥型新冠肺炎患者的研究。筆者對182 例非重癥型新冠肺炎患者進行回顧性分析，觀察其臨床特點以及病情轉歸，以期對此類患者臨床特點和預后有整體了解，用以指導臨床決策和評估預后。

1 資料與方法

研究對象：隨機抽取2020 年2 月5 日至2020年3 月7 日在武漢市江漢方艙醫院收治的確診新冠肺炎患者182 例，所有患者入院前均經咽試紙檢查陽性。入選標準：（1）年齡18～65 歲；（2）根據中華人民共和國國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[4]對患者的臨床分型，入選輕型和普通型患者，具體分型如下：（1） 輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。（2）普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。（3）重型：符合下列任何一條：出現氣促,呼吸頻率（RR）＞30 次/min；靜息狀態下，指氧飽和度＜93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（4）危重型：符合以下情況之一：出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現休克；合并其他器官功能衰竭需收入重癥監護室（ICU）進行治療。本研究入選182 例患者占江漢方艙醫院總患者（1 848）例數的9.8%，年齡（49.1±11.3）歲，男性96 例（52.7%）。

研究方法：通過電話或詢問患者本人，收集患者一般資料，包括性別、年齡、既往基礎疾病、接觸史、首發癥狀、診療經過及出院后情況，隨訪日期截止到2020 年3 月17 日。結合電子病歷系統收集患者臨床用藥、血常規、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、核酸及胸部CT 檢查結果。所有患者根據臨床轉歸分為兩組：方艙治愈出院組（n=142）和轉定點醫院組（n=40），對兩組患者臨床資料進行統計描述和對比分析。

統計學分析:采用SPSS 20.0 軟件對研究數據進行統計描述與分析。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以頻數（%）表示，根據數據特點，組間比較采用卡方檢驗、連續性修正的卡方檢驗或Fisher’s 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者基線資料比較（表1）：與方艙治愈出院組比較，轉定點醫院組患者年齡偏大，差異有統計學意義（P=0.01）；在合并癥方面，轉定點醫院組患者無合并癥患者比例較低，合并高血壓、冠心病的比例較高，兩組差異均有統計學意義（P均＜0.05）。其余各項指標兩組間差異無統計學意義。

兩組患者臨床表現比較（表2）：所有入選患者中，無癥狀患者8例（4.4%），均來自方艙治愈出院組?；颊甙l病癥狀中，排名前四位的分別是發熱157 例（86.3%）、乏力84 例（46.2%）、咳嗽68 例（37.4%）和胸悶39 例（21.4%），其中咳嗽患者大多數[46 例（67.6%）]無痰。兩組患者臨床表現對比分析，除了方艙治愈出院組腹瀉比例較多（17.6% vs.5.0%），差異有統計學意義外（P=0.048），其它臨床表現兩組間差異均無統計學意義。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[例（%）]

表2 兩組患者臨床表現比較[例（%）]

實驗室檢查及影像學變化（表3）：兩組患者血常規、hs-CRP 及胸部影像學檢查差異均無統計學意義（P均＞0.05）。典型患者不同時間段CT 變化示例見圖1。

表3 實驗室檢查及首次胸部CT 檢查特點

圖1 2 例患者不同時間段CT 對比

治療和轉歸：所有患者給予標準化治療，均給予口服藥物：奧司他韋或阿比多爾抗病毒，配合連花清瘟及中藥湯劑，根據癥狀由臨床醫師選擇是否應用抗生素，其中抗病毒連續用藥時間不超過10 d。出院標準必須同時滿足以下三條：（1）體溫恢復正常至少3 d；（2）呼吸道癥狀完全緩解，肺部影像學炎癥明顯吸收；（3）連續兩次（至少間隔1 d）呼吸道病原體檢測陰性。

兩組患者臨床轉歸對比（表4）：兩組患者發病到就診時間、發病到首次胸部CT 時間、發病到確診時間及發病到住院時間差異均無統計學意義（P均＞0.05）。轉定點醫院組住院時間較方艙出院組明顯延長[（29.6±6.0）d vs.（16.3±5.8）d，P＜0.001]，差異有統計學意義。方艙治愈出院組從發病到出院平均時間（30.0±8.7）d，轉定點醫院組患者從發病到轉院平均時間（31.4±9.5）d。本研究對出院患者隨訪，有71 例（方艙治愈出院組70 例，轉定點醫院組1 例）出院2 周復查核酸，其中有1 例（1/71，1.4%）復陽。該復陽患者為34 歲男性，既往無基礎病，首發癥狀為發熱、乏力、腹瀉及頭暈，CT 檢查顯示雙側磨玻璃影，發病到治愈出院時間27 d，方艙治愈出院后于隔離點繼續隔離觀察，無再次接觸史。但該患者在出院第16 天復查轉陰，隨后又連續查三次核酸（最后一次是出院后第28 d）均陰性。

表4 兩組患者臨床轉歸對比（d,）

表4 兩組患者臨床轉歸對比（d,）

注：*轉院定點醫院組15 例患者已出院，未出院患者總住院天數=隨訪日期-方艙住院日期。-：無

本研究中轉定點醫院繼續治療的患者，最常見的原因是核酸持續陽性（17 例，42.5%）。其它轉出原因為胸悶（9 例，22.5%）、CT 吸收＜50%（4 例，10.0%）、高熱不退（3 例，7.5%）、腹瀉（2 例，5.0%）、頭暈（2 例，5.0%）、肝?。? 例，2.5%）、高血壓（1 例，2.5%）和咳嗽（1 例，2.5%）。

3 討論

早期相關研究顯示,新冠肺炎預后不良，病死率4.7%～11%不等[2,5]?？紤]前期住院人群主要為重癥及老年患者，可能是死亡率高的原因。新冠肺炎患者中非重癥患者占大多數。本研究僅入選18～65歲非重癥型患者，在方艙醫院僅給予口服藥物治療，結果顯示多數患者（78.0%）治愈出院，且所有182例患者零死亡。本研究結果提示對于年輕的非重癥型新冠肺炎患者，集中隔離治療是安全且有效的。

既往研究顯示新冠肺炎合并心血管疾病患者的危重癥比例及死亡率增高，是預后差的相關危險因素[5]。本研究中新冠肺炎患者合并心血管疾病比例為25.2%，低于既往其它研究，這可能跟入選患者為年輕且非重癥型有關[2,5]。本研究顯示，高齡、合并冠心病及高血壓的非重癥型新冠肺炎患者治療效果差，需轉定點醫院繼續治療，與方艙治愈出院組相比差異有統計學意義（P均＜0.05）。而糖尿病、消化系統疾病以及腦血管疾病等其他病史兩組之間差異無統計學意義。因此，非重癥型新冠肺炎患者的心血管疾病病史對預后的判斷有一定的臨床價值。研究發現，血管緊張素轉換酶2（ACE2）在心肌細胞高表達，通過激活Mas 受體使血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）失活，對腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）發揮負性調節作用[6]。而新冠肺炎通過病毒表面棘突蛋白與細胞表面ACE2 結合來感染宿主，導致被感染細胞表面ACE2 表達下降甚至缺失[7]，進而導致RASS 活性增強使心血管疾病加重。這可能是合并心血管疾病的新冠肺炎患者預后不良的原因之一，提示應遵照相關專家共識加強此類患者的管理，以改善預后[8]。

本研究顯示，非重癥型新冠肺炎患者起病臨床癥狀中發熱及乏力所占比例最高，分別占86.3%（157/182）和46.2%（84/182），而發熱患者中有58.0%（91/152）的患者體溫≥38.5℃，咳嗽患者多以干咳為主，這些癥狀與之前報道相比比例略偏低，考慮與本研究入選人群特點有關[5,9]。所有患者腹瀉發生的比例是14.8%，明顯高于先前文獻報道的2%～3%[2,9]，且方艙治愈出院組患者腹瀉比例較轉定點醫院組明顯偏高，這是否提示以腹瀉為首發表現的患者預后較好，有待進一步的研究驗證。本研究中有8 例（4.4%）患者無臨床癥狀，且該8 例患者全部來自方艙治愈出院組，提示無癥狀患者預后良好，而無癥狀患者是否會成為傳染源，有待進一步的研究來證實。

前期研究顯示，淋巴細胞減少是新冠肺炎患者特征之一，中性粒細胞淋巴細胞比值＞3.13 提示預后不良[5,10]。本研究中患者中性粒細胞及淋巴細胞中位數均在正常范圍，且hs-CRP 也未見升高，考慮入選患者癥狀偏輕有關，提示本研究中患者全身炎癥反應較輕，而全身炎癥風暴是影響預后的重要因素，這可能是本研究入選患者預后良好的原因之一。本研究中患者胸部CT 多表現為雙側發病，且大部分患者具有典型的磨玻璃影，屬于新冠肺炎患者的典型特征。需要指出的是，有3 例患者CT 檢查未見明顯異常，提示早期CT 無異常的疑似患者可能需要擇期復查CT 進一步明確診斷。

治愈患者出院后復陽率是大家普遍關心的問題。Lan 等[11]隨訪了4 例治愈出院的新冠肺炎患者，出院5～13 d 復查核酸均陽性，此后3～5 d 復查，結果也均為陽性。其后，各省市陸續出現復陽患者，廣東省治愈出院患者復陽率更是高達14%[12]。本研究發現隨訪患者中僅有1 例復陽，僅占比1.4%。考慮可能跟方艙醫院患者住院時間長，有足夠的恢復時間，且患者病情較輕有關。就現有資料統計，Lan等報道的4 例患者中男性2 例，年齡在30～36 歲之間，3 例患者發病時出現發熱、咳嗽，1 例患者無癥狀，CT均有“磨玻璃影”，從發病到治愈時間12～32 d，復陽后無明顯不適。綜合分析，本研究中復陽患者與Lan 等報道的患者臨床特點十分相似，是否此類年輕患者更易復陽，需要進一步的研究證實。復陽原因和機理研究尚不明確，推測可能與前期檢測假陰性、患者所處的病程周期以及間歇排毒有關。而關于復陽患者是否會再次發病及是否有傳染性的問題目前研究尚少，還需要更大樣本量的患者進行長期的隨訪研究。

綜上所述，成人非重癥型新冠肺炎患者大多數預后良好，治愈出院后復陽患者鮮見。應重視高齡以及合并高血壓、冠心病的患者，可能加重病情延長住院時間。本研究存在一定局限性，首先，本研究為單中心觀察性研究，收集的相關檢查指標以及總病例數有限，難以用多因素回歸分析準確評估各因素與預后的相關性；其次，隨訪時間短，缺乏對疾病遠期預后的評估，期待未來更多的研究加以完善。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突