自發性冠狀動脈夾層光學相干斷層掃描復查一例

鄭亞國，許田，林松

1 臨床資料

患者男性，47 歲，因“突發胸痛10 h”于2018年3 月21 日入住我院。既往否認高血壓、糖尿病及心血管疾病家族史，吸煙10 年，10 支/d。入院體格檢查：血壓138/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率56 次/min，各瓣膜聽診區未聞及雜音；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。實驗室及輔助檢查：竇性心律，V1～6導聯ST 段抬高，V1～2導聯呈現QS 型（圖1）；肌酸激酶1 088 U/L，肌酸激酶同工酶107 U/L，肌鈣蛋白T 2 681 ng/L。入院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁心肌梗死、Killip 心功能分級I 級。

圖1 患者入院時心電圖

入院后行急診冠狀動脈造影示：左主干正常，左前降支中段彌漫性狹窄，遠端細小，左回旋支正常，右冠狀動脈正常（圖2A）。疑診左前降支自發性夾層擠壓管腔，行光學相干斷層掃描（OCT）檢查。OCT檢查能清晰的顯示高密度的內膜片，血管被內膜片隔離成真腔和假腔（圖3A）。考慮左前降支自發夾層，無介入指征，予藥物保守治療。術后查超聲心動圖示：左心室前壁運動減弱，左心室舒張功能異常，左心室整體收縮功能減低，左心室射血分數44%。患者住院1 周后出院，出院后治療藥物包括阿司匹林、瑞舒伐他汀、美托洛爾緩釋片、沙庫巴曲纈沙坦、呋塞米及螺內酯。患者出院后一直沒有胸悶胸痛癥狀，1 年后來我院復查冠狀動脈造影示：左主干正常，左前降支遠端輕度狹窄，左回旋支正常，右冠狀動脈正常（圖2B）；OCT 檢查示左前降支中遠端血腫完全吸收，未再發現明顯的內膜片（圖3B）。

圖2 患者入院時及1 年后復查時冠狀動脈造影結果

圖3 患者入院時及1 年后復查時OCT 檢查影像

2 討論

自發性冠狀動脈夾層（SCAD）被認為是臨床少見的一類急性冠狀動脈綜合征（ACS），其發病率占所有ACS 人群的1%～4%[1]。絕大多數患者為女性，其中50 歲以下女性ACS 中占35%。SCAD 發病機制尚不明確，冠狀動脈粥樣硬化和圍產期是SCAD 最常見的2 種病因，其他危險因素包括結締組織疾病、纖維肌性發育不良及嗜酸細胞增多性動脈炎。冠狀動脈造影是以往診斷SCAD 最常用的方法。根據冠狀動脈造影結果將SCAD 分為3 型[1-2]：1 型：典型征象為多個射線可透視的管腔或動脈壁上對比劑滯留；2 型：彌漫性狹窄，進一步分為2 個亞型，2A 型指由正常近段和遠端所限定的彌漫性狹窄，2B 型指彌漫性狹窄延伸至動脈遠端；3 型：局灶性或管狀狹窄，易和動脈粥樣硬化斑塊混淆，通常長度小于20 mm。通常對比劑滯留于內膜下認為是SCAD 特征性表現，但這僅僅限于1 型SCAD，對于2 型和3 型SCAD，冠狀動脈造影很難明確診斷，容易被誤認為動脈粥樣硬化導致的固定狹窄。近年來，隨著血管內超聲和OCT 等新技術的應用，SCAD 的檢出率明顯升高[3-5]。尤其OCT 能夠提供10～15 μm 的分辨率，可幫助我們更好地了解壁內結構的改變、評估血管的完整性以及排除動脈粥樣硬化斑塊。

本研究中，該患者臨床特點為中年男性，不合并高血壓、糖尿病及高脂血癥等常見的冠心病危險因素，冠狀動脈造影示左前降支中段以下彌漫變細狹窄，根據分型提示為2B 型SCAD，進一步的腔內影像學檢查發現管腔被高亮的內膜片分離成真腔和假腔，明確SCAD 的診斷。目前研究認為70%～90%的自發夾層會自愈[6]，如果患者無明顯臨床癥狀，血流動力學穩定且夾層累計冠狀動脈遠段，冠狀動脈血流正常，應優先考慮藥物保守治療。因此對于該例患者，我們選擇了藥物保守治療。1 年后復查冠狀動脈造影和OCT，患者自發夾層完全愈合，沒有再出現任何臨床缺血癥狀。本中心之前報道2 例SCAD 接受保守治療的患者1 年后復查冠狀動脈造影及血管內超聲同樣SCAD 愈合[7]，提示對于這類患者，如果無明顯臨床癥狀，血流動力學穩定，應該優先選擇保守治療。

綜上，SCAD 是臨床少見的一類ACS，OCT 能清晰顯示夾層內膜片，定位夾層破口，鑒別真假腔，提供大量有關管壁和管腔的信息。此外，對于臨床穩定的患者，應優先選擇藥物保守治療。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突