改良包皮環(huán)切術(shù)減輕術(shù)后水腫效果探討

金向陽 紀(jì)曉平 王凱 徐寧

（解放軍第968醫(yī)院泌尿外科 遼寧 錦州 121000）

隨著人們對男性健康認(rèn)知度的不斷提高，接受包皮環(huán)切術(shù)的人逐漸增多。但是臨床實(shí)踐表明，傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后包皮水腫的吸收時(shí)間較長。我科自2015年1月－2018年12月采用改良的包皮環(huán)切術(shù)實(shí)施手術(shù)60例，新術(shù)式對減輕術(shù)后包皮水腫效果顯著，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：①包皮過長或包莖；②無反復(fù)包皮腔感染病史；③無糖尿病或凝血機(jī)制異常等影響切口愈合的基礎(chǔ)疾病。按照上述標(biāo)準(zhǔn)對A組60名患者實(shí)施了改良的包皮環(huán)切術(shù)。選擇同期采用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的B組70例患者作為對照組。

1.2 手術(shù)方法

在陰莖自然狀態(tài)下，仔細(xì)觀察確定冠狀溝位置，使用記號筆描記冠狀溝外板皮膚投影線。常規(guī)消毒，鋪洞巾。1%鹽酸利多卡因陰莖根部浸潤麻醉一周。以外板標(biāo)記線遠(yuǎn)端為區(qū)域，細(xì)針于皮下組織內(nèi)注射局麻藥，以覆蓋標(biāo)記線區(qū)域即可，沿標(biāo)記線將皮膚切開，深度以不切透皮下組織為宜。將包皮翻起（包莖患者剪開部分包皮游離緣），再次消毒包皮腔。以陰莖頭傘狀緣為參考線，保留內(nèi)板0.6cm，系帶部多保留0.2cm，描記出與之匹配的弧形預(yù)切除線。與外板浸潤麻醉類似的方法浸潤麻醉內(nèi)板，沿標(biāo)記線將內(nèi)板仔細(xì)切開，深度同樣以不切透皮下組織為宜。兩條標(biāo)記切除線完成后，再次將袖套狀預(yù)切除的包皮皮下組織完全浸潤麻醉，使皮膚與皮下組織分離。于陰莖背側(cè)中線垂直貫通切開兩條切除線。提起袖套狀皮膚的兩端，于皮下組織表面將皮條剔除。電刀止血，5-0可吸收線間斷縫合包皮內(nèi)外板。創(chuàng)面涂布紅霉素軟膏，適度加壓包扎、固定。

2.結(jié)果

所有患者均得到隨訪。A組術(shù)后水腫吸收時(shí)間為（5±1）d，B組水腫吸收時(shí)間為（8±2）d，兩組對比差異顯著（P＜0.001）。

3.討論

包莖是指包皮口狹小，使包皮不能上翻顯露陰莖頭。先天性包莖指嬰兒出生時(shí)包皮與陰莖頭粘連，數(shù)月后粘連逐漸吸收，包皮與陰莖頭分離。男性青少年包皮與陰莖頭分離可持續(xù)到青春期，隨著陰莖的發(fā)育和勃起，包皮可自行向上退縮外翻而顯露陰莖頭。至17歲以后，只有不到1%的男性青少年仍然是包莖。但是，包莖自愈后，絕大部分均有包皮過長[1]。我國男性包皮過長發(fā)生率在60%～70%。包莖造成的包皮囊內(nèi)分泌物堆積及包皮過長不及時(shí)清洗造成的包皮垢存留均可帶來相應(yīng)的并發(fā)癥：如包皮炎、尿路感染、陰莖發(fā)育不良、早泄，甚至陰莖癌等不良后果。目前，對于包皮過長與包莖造成的長期包皮垢炎性刺激是陰莖癌的重要致病原因已達(dá)成共識。流行病學(xué)調(diào)查顯示，包皮環(huán)切術(shù)可以明顯降低男性人類免疫缺陷病毒的感染率[2]，同時(shí)可以降低HPV及HSV-2感染率[3]。而且，對于已婚男性來講，包皮垢是引起女性宮頸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。嚴(yán)格意義上來說，包莖是包皮環(huán)切術(shù)的絕對手術(shù)適應(yīng)征。但是，隨著人們衛(wèi)生保健意識的不斷提高，包括包皮過長的患者在內(nèi)，接受包皮環(huán)切手術(shù)的人群逐漸增多。目前包皮環(huán)切術(shù)式通常使用以下三種方式：傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、包皮環(huán)切器手術(shù)、商環(huán)手術(shù)。雖然臨床上采用微創(chuàng)器械的手術(shù)例數(shù)逐漸增多，但是，傳統(tǒng)手術(shù)仍不可完全替代。特別是對于諸如陰莖下彎等異常病例，可能合并尿道異常問題[4]，傳統(tǒng)方法在處理異常情況時(shí)術(shù)式選擇上更自由。上述三種術(shù)式本質(zhì)上都是將多余的包皮內(nèi)外板及其下的皮下組織一并去除，方式方法不同，但切除組織的結(jié)構(gòu)相同，因此，術(shù)后包皮水腫時(shí)間、吸收時(shí)間均較長。術(shù)后包皮水腫機(jī)制如下：①陰莖背淺靜脈屬終末靜脈，與陰莖深靜脈缺乏交通支，切斷結(jié)扎后容易造成短期內(nèi)包皮遠(yuǎn)端靜脈回流障礙；②手術(shù)帶來的創(chuàng)傷變性、血管斷裂出血等，以及傷口部位血液、淋巴液回流受阻，組織液滲出均造成包皮內(nèi)板傷口處水腫。新生的淋巴管和毛細(xì)血管代償機(jī)制的建立需要時(shí)間；③傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)切斷了大量的皮下小血管，易繼發(fā)術(shù)后出血，切口皮下血腫壓迫也是引起水腫的重要原因；④商環(huán)包皮切除術(shù)中的內(nèi)外環(huán)的擠壓作用可以使得局部組織缺血壞死、微循環(huán)無法建立，進(jìn)而導(dǎo)致水腫程度增加，時(shí)間延長[5,6|。我們采用了保留皮下組織的改良包皮環(huán)切術(shù)，針對上述造成術(shù)后水腫的原因進(jìn)行了有效的改進(jìn)，可以顯著降低術(shù)后水腫吸收的時(shí)間。傳統(tǒng)的陰莖根部浸潤麻醉效果不完全，本術(shù)式中應(yīng)用的麻醉方法相當(dāng)于在原有陰莖根部浸潤麻醉基礎(chǔ)上，增加了切除部位的局部麻醉，麻醉效果確實(shí)。另外，皮下注射麻醉藥物在增加麻醉效果的同時(shí)，將皮膚與皮下組織分離，一方面使得皮條剝離變得十分易于操作，而且將可能的血管和淋巴管損傷程度降到了最少，病人耐受性好，創(chuàng)傷小。包扎固定后組織間隙內(nèi)的液體張力還可以起到增加壓迫止血的作用。