創(chuàng)傷病人麻醉處理

文丨李國臻（成都市郫都區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科）

在全球范圍內的數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，創(chuàng)傷成為現(xiàn)在人們身體傷殘和死亡的重要原因之一，在各個年齡段的死亡率位于心血管疾病、癌癥和腦血管疾病之后排名第4位。這是因為需要進行急診手術的創(chuàng)傷患者，他們的每個人病情嚴重情況不一樣，需要進行的麻醉處理方法也不同，因此如何選擇合理的麻醉方式，直接影響到了手術的治療結果，尤其是對于一些嚴重的創(chuàng)傷和復合傷的患者來說，需要醫(yī)生立即作出判斷進行麻醉手術。對于創(chuàng)傷病人的麻醉方式的選擇，其中的注意事項有很多，這需要首先了解創(chuàng)傷的特點和病理變化，其次是要掌握病人在進行緊急處理的氣道處理以及身體的循環(huán)，最后才能選擇出合適的麻醉方法和麻醉藥物，還要預防術中并發(fā)癥。

創(chuàng)傷病人的特點

創(chuàng)傷病人一般來說病情十分緊急，嚴重的患者需要立即進行手術治療，對于嚴重的患者來說發(fā)生創(chuàng)傷性休克的死亡率超過50%。其中一些重度失血休克的患者，沒有進行搶救治療就已經死亡。這是因為創(chuàng)傷性患者的病情大多復雜嚴重，而且多為復合型傷口，因此就增加了病情的復雜程度，也就使得創(chuàng)傷患者的死亡率增加。另外由于創(chuàng)傷患者不是空腹，很多都是飽腹的患者，因此在麻醉治療過程中，還要防止患者出現(xiàn)呼吸和反流的情況。由于創(chuàng)傷患者具有死亡率高、病程發(fā)展快、飽腹等諸多特點，因此在對創(chuàng)傷患者進行麻醉時要十分注意。

創(chuàng)傷患者的緊急處理

在麻醉前需要對創(chuàng)傷患者進行緊急處理，這包括要保持呼吸道的通暢、供氧充足以及動靜脈穿刺的置管和血壓測量、輸液和其他的手術前準備。

（1）呼吸道通暢的建立。很多創(chuàng)傷患者均為飽腹，很容易出現(xiàn)誤吸，這類患者同時可能會出現(xiàn)低血容量和復合傷等，因此，對于這類患者首先是要做的是注意避免出現(xiàn)各種問題可能引起的氣道阻塞，因此需要首先建立起通暢的呼吸道，保證患者在手術過程中的供氧是充足的。一般來說在緊急情況下都是選擇直接喉鏡明示下經口氣管插管，這種方式的具體操作為固定好患者的頭頸部位，并適當壓迫軟骨，防止出現(xiàn)誤吸。另外對一些無法進行口氣管插管，但又必須要建立通暢的氣管時，采用氣道噴射通氣法。對于一些嚴重休克的病人則可以通過使用一些阿片類藥物來幫助完成氣管的插管。

（2）循環(huán)的建立。創(chuàng)傷性患者在早期主要是血容量不足，這也是發(fā)生全身生理變化的主要原因之一。為了糾正患者的低血容量，維持血液循環(huán)的穩(wěn)定，同時做好呼吸衰竭的處理。快速恢復患者的血液循環(huán)，保證組織供氧，防止出現(xiàn)低血壓引起的腦缺氧、腎功能損傷等是創(chuàng)傷后休克進行復蘇的基礎目標。在治療過程中需要采用聯(lián)合膠體液和晶體液的方法來進行液體復蘇，還要根據(jù)實際情況給患者輸入紅細胞、血漿和血小板等，另外還要關注到大量輸血給患者帶來的并發(fā)癥。

麻醉方式的選擇

創(chuàng)傷病人的麻醉方式選擇一般是建立在多種麻醉藥物復合選擇下，以達到減少患者對麻醉的負擔，另外由于長時間的麻醉不能只用一種單一的麻醉藥物，否則會在組織中出現(xiàn)麻醉藥物飽和，從而出現(xiàn)術后的肺部并發(fā)癥。對于創(chuàng)傷病人必須要做出快速準確的判斷，尤其是出現(xiàn)內臟出血的患者，在進行各種綜合治療的手術時要迅速做好術前準備，為患者爭取手術時間。

（1）擠壓綜合癥手術患者的麻醉處理。對于出現(xiàn)四肢或軀干的嚴重創(chuàng)傷以及合并擠壓綜合癥的患者來說，由于肌肉長時間受到壓迫導致肌肉缺血壞死，這類患者的死亡率很高。因此需要進行及時的手術治療，在早期需要進行切開筋膜間隔來降低壓力，從而緩解癥狀。對于出現(xiàn)肢體感染或壞死的患者，需要立即進行截肢手術。另外因為常常會由于出現(xiàn)腎功能不全，因此在選擇麻醉方式以及麻醉藥物時，盡可能避免對腎功能的影響。如果患者沒有發(fā)生休克，在進行下肢截肢時，可以采用硬膜外阻滯，對于出現(xiàn)多發(fā)損傷或低血容量休克的患者來說，則可進行氣管內的全麻，通過靜脈注入丙泊酚來誘導麻醉，同時通過吸入異氟醚來維持。另外要注意的是，在手術過程中要掌握好輸液的體積，盡量不輸入血液，如果必須輸血，則應輸入新鮮血液。

（2）無腦胸部嚴重復合傷的患者。無腦胸部嚴重挫傷的患者在進行手術時首先要糾正血壓，等到有效循環(huán)量、脈搏、呼吸頻率等逐漸改善時，則選擇進行硬膜外麻醉。選擇硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果好，而且對全身的代謝影響較小，不會出現(xiàn)肺部并發(fā)癥等。需要注意的是選擇硬膜外麻醉時必須要采用注意劑量小、濃度低、分次給藥，還要根據(jù)在手術中的血流動力學參數(shù)作出調整，維持患者血液動力學的穩(wěn)定。

（3）嚴重創(chuàng)傷失血的病人。失血病的病人可以采取全麻或硬硬外阻滯，對于容易出現(xiàn)失血性休克的患者，進行血容量的補充，但是為了防免大量輸入庫存血所帶來的不良反應和并發(fā)癥，因此在大量輸血時盡量選用新鮮血液，這樣可以提高紅細胞的血氧能力和血液凝血功能。期間要觀察留置尿管的排尿量，并根據(jù)各項檢測指標來調整輸入液體和血液的量和速度。

（4）監(jiān)測預防并發(fā)癥。對嚴重的創(chuàng)傷患者來說，需要在手術中進行血壓、心電圖、排尿量的常規(guī)監(jiān)測，防止手術后出現(xiàn)手術引起的低血容量休克、呼吸窘迫綜合征、腎功能衰竭等并發(fā)癥，更需要對患者進行各項指標的監(jiān)測，做到早診斷早治療，并通過補充蛋白質體液來調節(jié)患者的機體代償。

綜上所述，為了提高創(chuàng)傷患者手術搶救的成功率，做到早診斷早治療，對于嚴重患者醫(yī)院應當打開通綠色通道，目的是為了能夠及時地進行抗休克處理和手術處理。麻醉醫(yī)生在進入手術室之前要全面了解患者的病情發(fā)展情況，判斷呼吸功能是否存在障礙，是否存在生命危險。對于不同病情嚴重情況的患者在術前要做好準備，選擇最為安全合理的麻醉方法和麻醉藥物，為手術的成功提供最佳的基礎條件，提高創(chuàng)傷患者的存活率和生活質量。