結核病病理學診斷及科普

文丨丁兀兀（德陽市人民醫院病理科）

結核病是一種具有傳染性的慢性呼吸道疾病，主要的診斷方法為實驗室診斷，隨著醫療技術的進步，結核病的治療診斷逐漸應用核酸擴增技術，改善耐藥相關基因突變現象。快速、準確的診斷是控制結核病傳染的關鍵，也是進行有效治療的前提。結核病確診最為重要的途徑就是病理診斷，通過觀察肉芽腫結構、壞死組織以及細胞形態來確診。那么依據病理如何診斷結核病呢？

結核病的種類

由結核分枝桿菌復合群導致身體內各個器官都有可能感染，其中腹部感染幾率最大的傳染性疾病就是結核病。通常將結核病分為肺結核和肺外結核兩種。

病理變化的分類

（1）滲出性病變主要變現為漿液性或漿液纖維素性炎。早期結核性炎會出現諸如小血管擴張、充血甚至是淋巴細胞向血管外滲出等病理形態學改變，漿液和纖維蛋白是滲出液的主要成分。如果能及時進行治療，可以及時治愈也有變為增生或壞死性病變的風險。

（2） 個人免疫反應敏感時身體出現增生反應且感染少量MTB說明發生增生性病變。其特征為形成壞死性肉芽腫或結核結節。這類病變特征不只是結核病有還可能是真菌病和結節病等疾病。

（3）壞死性病變指出現滲出性和增生性病變后產生的壞死為主的病理變化。因壞死組織病變過程中產生的細胞內脂質使壞死組織不液化，有顆粒狀淡黃色與奶酪的顏色十分相似，因此壞死性病變具有凝固性。這類壞死容易出現鈣化或骨化，促使纖維組織增生，產生纖維包裹，此類病變長期穩定。然而在外因誘導下，也可能發生液化病變，令結核桿菌大量繁殖生長，不斷滲出并經肺支氣管及腎輸尿管排出變成傳染源頭。

病理診斷

（1）常規病理診斷。近年來，隨著微創技術的廣泛應用，不再需要分離病毒進行細菌培養等方法，利用活檢小標本，記錄標本的形狀、大小、顏色、質地等內容，再通過顯微鏡觀察是否存在肉芽腫性炎及壞死等結核病的形態學改變。滲出性病變、增生性病變和壞死性病變為結核病的主要病變，三者可以共存。

（2）染色辨別。結核病中最常用的染色方法就是抗酸染色，以前應用萋-尼染色法，現使用改良法居多。油鏡下可以觀察到兩端鈍圓稍彎曲呈串珠狀的結核桿菌。

觀察組織結構的完整性多用到的方法是網狀纖維染色。通過該染色方法可以觀察到壞死組織范圍和程度以及網狀纖維減少甚至完全消失。HE染色法具有單一性，結果可能會出現一些偏差，因此不能只依靠HE染色得出診斷和鑒別診斷。

肉芽腫性炎最常見的病原微生物是真菌，而識別真菌最常用的方法就是六胺銀和碘酸鹽希夫染色。雖然不能起到確診的作用，但可以對真菌有效鑒別，防止誤診。

與其他染色方法不同的是金安羅丹明染色可以使抗酸桿菌在黑暗環境下產生熒光色。此種方法的缺點是不能長期保存，但操作和檢測更方便，不受抗癆抗藥性影響，可用于準確觀察治療效果，從而提高治愈率。

（3）免疫組織染色。利用抗原抗體反應原理檢測抗原抗體的反應稱為免疫組織化學法。針對不同類型的抗體，區別不同部位的來源細胞，分析肉芽腫結構，這種做法對結核病的診斷有一定的局限性。另一種是通過在組織切片中顯示特異抗原的抗體表達來幫助結核病診斷。免疫組織化學檢查對于陽性信號具有操作簡便的特征，使得結核病的免疫組化診斷具有高敏感度，從而提高結核病診斷的工作效率。

（4）分子病理檢測。目前臨床應用最為廣泛的分子病理檢測技術為實時熒光定量PCR技術，具有簡單易操作、成本低等諸多優勢。通過檢測靶點，鑒別分枝桿菌來進行臨床診斷。

可檢測多個基因位點具有更高的檢測通量的核酸雜交技術在鑒別分枝桿菌菌種中具有獨特優勢。此項技術不僅可以檢測抗結核藥物耐藥性，還可通過檢測產生的基因突變篩選藥物進行針對性治療。

成本較低擁有高度敏感可檢測差異的高分辨熔解曲線技術也被廣泛應用于分枝桿菌菌種診斷中。

診斷標準

首先應明確結核病病變和組織病理變化的基本特征，通過判斷可作出明確診斷。其次對形態學改變不典型的，做出尚不能排除結核病的提示性診斷。有時候由于送檢標本過小等一系列原因，也同樣無法做出病理學診斷。

傳染防治

肺結核的主要傳染源在于痰內排菌，通過呼吸道進行傳染。因此當患者咳嗽、大聲說話時產生的飛沫被健康人吸入容易造成肺部感染。少數病人因為進食被感染的食物而被感染，因皮膚傷口感染者數量極少。據不完全統計傳染性肺結核患者一年中平均可感人人數在10-15人左右。人體接觸到細菌后，免疫力低的人群發病率極高。機體抵抗力和結核菌侵襲力決定結核病發展的方向。人體抵抗能力增強時疾病被內在防御系統吞噬，反之則會被結核病菌感染。

隨著醫療衛生意識不斷增強，結核病得到了有效的控制，但結核病的發病率依舊不容忽視。對結核病人進行報告匯總，轉診記錄，加強防治結合，提高結核病癥狀的宣傳力度，開展知識科普，提高人們對結核病的認知，促進病人就診積極性，降低復治病人產生幾率，盡量做到所有病人應治盡治。控制傳染源，不要隨地吐痰，從根本上杜絕傳播途徑。注重關心易感人群，如抵抗力較差者應避免與結核病患者接觸，對易感人群可以給予預防用藥進行預防，這些是結核病的防治的主要方法。相信通過醫療技術不斷發展，未來結核病能夠得到全面有效的控制，使患者不再飽受病痛的折磨。