膽囊切除術(shù)后殘余膽囊診治體會

（靜寧縣中醫(yī)院外科，甘肅 平?jīng)觯?43400）

膽囊結(jié)石是我國十分常見疾病。隨年齡增長及人民生活水平不斷提高，進(jìn)食高膽固醇食物增多的緣故，發(fā)病率也升高，女性比男性發(fā)病率高。據(jù)統(tǒng)計，20世紀(jì)80年代膽囊結(jié)石占全國膽石病的52.8%，到了20世紀(jì)90年代，已上升至79.9%。近年來，雖然膽囊結(jié)石的治療方法較多，但目前最有效的方式是膽囊切除術(shù)。殘余膽囊是膽囊切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一，隨著經(jīng)典膽囊切除術(shù)及小切口膽囊切除術(shù)普及，該并發(fā)癥的發(fā)生率有所增加[1]。特別是近年來，近年來我國膽囊結(jié)石、膽囊炎的發(fā)病率逐年增高，膽囊切除術(shù)作為一種有效的治療方法被廣泛采用。隨著開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展和普及，膽囊切除術(shù)后殘余膽囊的發(fā)病率隨之增高。所謂殘余膽囊，指膽囊切除術(shù)時因各種原因無法完整切除膽囊至膽囊頸或壺腹殘留或膽囊管余留過長（＞1 cm）。殘余膽囊并發(fā)炎癥或結(jié)石則需二次手術(shù)治療。現(xiàn)將我院2014～2019年收治的20例殘余膽囊的診斷、治療及預(yù)防情況進(jìn)行討論如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20例中，男8例，女12例；年齡28～65歲，平均42.6歲。其中急性膽囊炎5例，并發(fā)膽囊結(jié)石13例，并發(fā)膽總管結(jié)石2例。首次手術(shù)時間在1～18年。其中急診手術(shù)5例，均行開腹膽囊切除術(shù)，占25%。擇期手術(shù)15例，占75%，其中13例經(jīng)開腹手術(shù)，2例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為上腹或右上腹不適、脹痛，少數(shù)出現(xiàn)絞痛，間隙性發(fā)作，部分患者伴肩背部放射痛。但首次癥狀出現(xiàn)時間不等。本組出現(xiàn)時間為術(shù)后1周～10年。本組病例中11例以右上腹絞痛伴惡心、嘔吐為主；2例癥狀逐年加重，最終以右上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱伴黃疸入院；其余7例在膽囊切除術(shù)后感上腹不適、隱痛、悶脹，厭食油膩。有膽囊切除手術(shù)史，術(shù)后患者原有癥狀和體征與首次發(fā)病相似。一旦出現(xiàn)上述癥狀，首選檢查手段是超聲，其次CT、ERCP等。B超檢查：無創(chuàng)、方便、價廉，是診斷本病最基本的檢查方法。殘余膽囊應(yīng)與肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石引起癥狀及胃十二指腸氣體及肝內(nèi)膽管積氣相鑒別。對診斷不明確應(yīng)行ERCP或MRCP檢查，盡早明確診斷。

1.3 診斷

患者既往有膽囊切除手術(shù)史，出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)者應(yīng)懷疑殘余膽囊的診斷。查體本組中2例出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染；20例均有右上腹壓痛，其中2例伴反跳痛及肌緊張，9例患者M(jìn)urphy征陽性。B超檢查提示殘余膽囊者4例；殘余膽囊并結(jié)石者13例；殘余膽囊并膽總管結(jié)石1例。B超檢查陰性者2例。2例B超檢查陰性者進(jìn)一步行MRCP檢查1例提示膽總管結(jié)石，1例提示殘余膽囊。

1.4 治療

20例患者在術(shù)中證實為殘余膽囊，其中3例膽囊管余留過長（1～2.5 cm）；7例為膽囊頸部殘留并結(jié)石；10例為膽囊壺腹部殘留，其中8例伴殘留結(jié)石。2例為殘留膽囊管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張，伴膽總管下段結(jié)石。18例殘余膽囊患者行殘余膽囊切除術(shù)，2例合并膽總管結(jié)石患者行殘余膽囊切除加膽道探查取石“T”管引流術(shù)。

2 結(jié)果

18例殘余膽囊切除術(shù)患者均痊愈，腹脹痛、不適等臨床癥狀消失。2例膽囊切除膽總管探查取石“T”管引流術(shù)患者術(shù)后2周行“T”管造影膽管顯影良好，未見結(jié)石殘留。4周后拔除“T”管，未見異常。其中1例2年后復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石。

3 討論

3.1 病因

膽囊切除時膽囊管保留的建議長度為0.3～0.5 cm，但由于各種原因而釀成的殘留病變?nèi)鐨埩裟懩摇⒛懩覛埗私Y(jié)石、膽囊管過長、膽囊管結(jié)石等，隨著膽囊切除手術(shù)的增加而時有發(fā)現(xiàn)[2]。膽囊管的解剖變異是造成膽囊殘留病變并進(jìn)而導(dǎo)致臨床癥狀的原因之一。膽囊管平均長3～4 cm，約25%大于5 cm。膽囊管與膽總管匯合的方式分3型，最多的成角型，占64%；其次是平行型，膽囊管與膽總管并行一段距離后匯入膽總管，占23%；第三為螺旋型，可經(jīng)肝總管的前方或后方繞至肝總管的左側(cè)開口，占13%[3]。膽囊三角區(qū)炎癥較重，充血、水腫且與周圍組織粘連，導(dǎo)致前次手術(shù)時解剖不清、切除不全、殘留過長的膽囊管，甚至在Hartmann囊處就切除膽囊。尤其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，由于粘連或脂肪堆積使膽總管顯露不甚清楚，往往較遠(yuǎn)離膽總管分離解剖膽囊管，有意識保留較長的膽囊管。殘留的膽囊及殘留過長的膽囊管內(nèi)尚有殘留的結(jié)石；無殘留結(jié)石的膽囊管殘端也可逐漸擴(kuò)張形成小膽囊，由于其并無收縮功能，故而發(fā)生炎癥或再形成結(jié)石從而造成腹脹痛等上述殘余膽囊綜合征表現(xiàn)。

3.2 預(yù)防

首先，恰當(dāng)選擇手術(shù)時期，不是所有的急性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者均須急診手術(shù)治療。急性炎癥期局部充血、水腫、粘連，此時手術(shù)時出血較多，Colot三角解剖困難，易造成殘余膽囊。大部分患者可行抗炎治療，待充血、水腫消退后手術(shù)。少數(shù)必須急診手術(shù)者在膽囊切除術(shù)中保證良好的麻醉效果和手術(shù)視野的顯露，按手術(shù)操作規(guī)程精心細(xì)致地操作，正確解剖Colot三角。結(jié)扎膽囊管時強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確結(jié)扎膽囊管（距膽總管開口處0.3～0.5 cm），應(yīng)使膽總管及膽囊管處于原位松弛狀態(tài)，過度牽拉使膽總管成角，影響正確判斷及結(jié)扎。避免盲目追求小切口切除膽囊，或腹腔鏡下顯露不清強(qiáng)行切除，不但容易切除不全遺留殘余膽囊，而且容易造成膽道損傷。其次，預(yù)防殘余膽囊關(guān)鍵是膽囊切除術(shù)，應(yīng)由具有相當(dāng)經(jīng)驗的外科醫(yī)師來主刀。術(shù)者能熟練掌握膽囊三角的解剖方法，并對膽管的常見變異有清楚的了解。對于急性膽囊炎或化膿性膽囊炎盡量控制炎癥后再手術(shù)。手術(shù)時應(yīng)注意：不要以小切口作為主要目標(biāo)，或快速膽囊切除術(shù)，術(shù)中顯露要充分;對于膽囊三角解剖關(guān)系不清晰的，手術(shù)時更要辨明"三管"關(guān)系后，盡量做到使殘留的膽囊管不超過0.5 cm。應(yīng)注意膽囊管有無結(jié)石殘留。膽囊切除術(shù)對麻醉要求較高，需要良好的肌松效果。在硬膜外阻滯麻醉不滿意的情況下，不要勉強(qiáng)手術(shù)，應(yīng)該及時改為全麻。

3.3 診斷

患者既往有膽囊切除手術(shù)史，反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛、惡心、噯氣、腹脹等癥狀，排除其他胃腸道疾病者均應(yīng)考慮本病可能。行肝膽胰脾B超檢查可發(fā)現(xiàn)殘余膽囊及結(jié)石，診斷率高。本組僅有2例B超檢查陰性。MRCP檢查可進(jìn)一步明確膽道情況，對合并膽道結(jié)石者診斷率高。

3.4 治療

一旦確診，一般應(yīng)再次手術(shù)治療，切除殘余膽囊。但由于二次手術(shù)切口下、肝臟面的廣泛粘連，造成手術(shù)難度較大。良好顯露手術(shù)視野，仔細(xì)分離粘連，徹底解剖Colot三角，明確膽囊管與膽總管、肝總管匯合處后切除殘余膽囊和殘留過長膽囊管。粘連嚴(yán)重，難以明確上述三管關(guān)系者，可先剖開膽囊，取出結(jié)石，在手指引導(dǎo)下或?qū)⑻阶硬迦肽懩夜茉俦┞赌懩夜埽馄誓懩胰恰８骨荤R術(shù)后殘余膽囊患者可將上次手術(shù)鉗夾膽囊的鈦夾作為標(biāo)志物尋找、解剖殘余膽囊。有條件者可結(jié)合術(shù)中膽道造影幫助明確解剖關(guān)系，降低手術(shù)風(fēng)險。