精密醫學逐漸走上臺前糖尿病治療打開新局面

本刊記者 喬 禹

近日，歐洲糖尿病研究協會（EASD），聯合美國糖尿病協會（ADA）共同制定糖尿病精密醫學計劃的共識報告“Precision Medicine in Diabetes： A Consensus Report From the American Diabetes Association (ADA)and the European Association for the Study of Diabetes(EASD)”，包括各協會使命、當前領域的現狀以及未來的前景。

本共識就精確診斷和精確治療（包括預防和治療）領域提出了專家意見，并著重指出了在全球范圍內發展糖尿病藥物的主要障礙和實施機會，以及對此介紹了精確診斷中可行和有效的案例。

精準醫學的原理

2015 年1 月30 日，時任美國總統奧巴馬推出的一項“精確醫學計劃”引發了廣泛關注。這項綱領性醫學研究倡議旨在改變傳統的對癥下藥的做法，直接對因下藥，從而大幅提高治療的針對性和有效性。奧巴馬認為，這一計劃會“引領一個醫學新時代”。為此他提議美國在2016 年向該計劃投入2.15 億美元資金。

精密醫學有徹底改變醫療保健目前實施方式的潛力！精密醫學的一個重要組成部分是利用個人的基因組信息，提供根據人實際情況量身訂制的、有針對性的治療方案。

精準醫療計劃在時間上是承接人類基因組計劃，而在本質上是對現行的以藥物治療為主體的醫療進行改革，因而將影響和改變未來的醫療、藥物研發和使用。

精準醫學是指醫生檢查確定患者的體征和癥狀，將其與當時可用的醫學知識相關聯，識別出適合特定類別的模式，并基于通過經驗積累的實踐智慧反復試驗，結合最適合的情況給定治療方案。因此，精確醫學的概念通常定義為，在正確的時間為正確的患者提供正確的治療。這本身并不是新穎的方法，但如今根本上改變的是，臨床上將評估遺傳和代謝狀態、疾病表征和生物學變異、數據診斷疾病類別，以及針對特定病理情況量身定制科學指導的預防和治療決策，再將這些信息與生活和環境信息以及電子病歷的數據結合使用，用以優化糖尿病醫學的臨床發展。

目前，醫生主要通過高血糖的數值診斷糖尿病，血糖數值高于血糖濃度閾值是微血管終末器官并發癥的誘因。然而，高血糖癥是許多疾病病理過程的最終產物，某些疾病過程通常會持續多年，并會集中在胰腺β 細胞無法分泌足夠的胰島素來滿足目標組織的需求上。

對1 型糖尿病和2 型糖尿病的精確診斷

當前，在臨床糖尿病醫學中實現精確診斷的首要步驟是區分T1D（1 型糖尿病）與T2D（2 型糖尿病），這兩種最常見的亞類具有不同的病因和不同的治療要求。部分診斷難題的原因在于T1D 和T2D 都不是疾病整體，也沒有診斷的“黃金標準”。另外胰島自身抗體的陽性率隨臨床環境而異，導致T1D 的初步診斷準確率會發生變化，從而表現出不同情況下的不同患病率。因此最好的診斷應該是所有診斷方式的整合，例如基于臨床特征、循環抗體以及遺傳學綜合模型共同優化診斷方案。共識建議對易被誤診的T1D 和T2D 的中老年人使用更精確的診斷方法，尤其要注意因為無法識別胰島素不足狀態導致的誤診可能致命。

發表在《科學·轉化醫學》雜志上的一項研究表示，研究人員采用精密醫學方法來梳理110000 名糖尿病患者的電子病歷中的臨床數據和基因組數據，確定了2 型糖尿病中的3 個不同的亞組。

這些發現可能會帶來對每個疾病亞型的臨床及基因生物標記物的發現，它們或許能對糖尿病患者更精確的診斷和治療提供指導。在美國，2 型糖尿病是一個主要的致死原因，有2900 萬人受其困擾。

為了更好地理解這種疾病的復雜性，研究人員使用了一種結合電子病歷臨床數據的精密醫學方法。這些臨床數據包括了11210 名患者的實驗室化驗結果和用藥史及基因型數據。應用計算分析，他們基于患者臨床特征的相似性構建了患者網絡。這對于治療糖尿病可以說有了新一步的突破，對癥下藥、“因地制宜”，這將會大大緩解糖尿病所帶來的困擾。

患上糖尿病后的精確處理

一旦患上糖尿病，在臨床上患者可以按照以下治療步驟進行疾病管理。這些步驟包括：

●血糖監測

●患者教育和生活方式干預

●手術

●降低HbA1c 的藥物治療

●降低心血管風險的藥物治療（例如他汀類藥物，降壓藥）

●針對特定并發癥的藥物治療

另外，可以將精確治療視為利用患者特征來指導有效治療的選擇，以實現所需的治療目標或結果，同時減少不必要的副作用。目前T2D 中的藥物治療為精確治療提供了最佳的證據基礎。