胃癌患者圍手術(shù)期護(hù)理研究進(jìn)展

毛越蜀

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

胃癌長期以來一直是世界上的主要癌癥之一，并且也是惡性疾病發(fā)病率和死亡率的主要原因之一。根據(jù)中國癌癥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，胃癌在中國癌癥的發(fā)生率和死亡率中居第二位，全球近一半胃癌新病例和死亡發(fā)生在我國[1]。胃癌早期并無明顯癥狀，但隨著疾病的發(fā)展癥狀逐漸出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，危及生命安全，有些學(xué)者相信生活習(xí)慣、生活環(huán)境、遺傳因素以及其他因素都是胃癌的主要原因[2]。在胃癌的治療手段中，外科治療是主要治療胃癌的方法，包括胃癌根治術(shù)、開腹手術(shù)治療和腹腔鏡手術(shù)等，而圍手術(shù)期護(hù)理對提高手術(shù)治療的效果非常重要，可以促進(jìn)患者盡快康復(fù)。本文綜述了胃癌患者圍手術(shù)護(hù)理的研究狀況和進(jìn)展情況如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前進(jìn)行心理干預(yù)和健康教育

手術(shù)前，個(gè)別心理干預(yù)和各種形式的保健教育應(yīng)該對心理狀況不同的患者進(jìn)行，通過提高對疾病基礎(chǔ)知識的認(rèn)知、積極合作，以減少負(fù)面情緒和生理壓力響應(yīng)的程度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。癌癥通常會(huì)給患者帶來很大的心理壓力，引起不安和消沉。根據(jù)病人需要、手術(shù)方式等有針對性地告知病人術(shù)后可能出現(xiàn)的狀況及其解決方法，以專業(yè)的態(tài)度和技術(shù)取得患者的信任，對患者的疾病克服作出反應(yīng)通過手術(shù)前個(gè)別化的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，與患者的目標(biāo)溝通可以緩解患者的恐懼和焦慮，保持良好的狀態(tài)，減輕生理上的壓力反應(yīng)，有效地促進(jìn)患者的健康[3]。患者術(shù)后康復(fù)，在定期進(jìn)行胃癌術(shù)前教育的同時(shí)，通過腸內(nèi)營養(yǎng)知識可以提高腸內(nèi)營養(yǎng)和相關(guān)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)教育的知識，以通知患者腹部可能出現(xiàn)不適、腹瀉和其他不適癥狀。說明術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃與術(shù)后康復(fù)的關(guān)系，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。

1.2 術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間

這是因?yàn)椋龊梦赴┦中g(shù)準(zhǔn)備的患者多伴隨著異常的營養(yǎng)代謝和長期禁食，不會(huì)助長身體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定性，使壓力惡化。縮短禁食和飲酒時(shí)間，以防止低血糖和脫水癥狀[4]。通常術(shù)前1 天禁食6 小時(shí)，術(shù)前2 小時(shí)禁食，術(shù)前前夜口服100 g/L 葡萄糖500 mL，術(shù)前2 小時(shí)食用。幾次葡萄糖溶液的術(shù)前給藥可以稀釋胃酸，促進(jìn)胃空。因重病無法食用的患者，應(yīng)通過靜脈注射給予及時(shí)的營養(yǎng)和水補(bǔ)充劑。碳水化合物和電解質(zhì)在操作前4 小時(shí)必須通過外周靜脈進(jìn)行補(bǔ)充。術(shù)前準(zhǔn)備，避免長期絕食、禁水和沖洗灌腸，有效防止電解質(zhì)紊亂，減少操作后胰島素抵抗和感染的危險(xiǎn)。

1.3 術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，進(jìn)行營養(yǎng)支持

為了減少粘膜水腫，手術(shù)前3 天每晚用溫水洗胃；對于氣管不完全閉塞的患者，半流食應(yīng)在手術(shù)前3 天給予。仔細(xì)觀察患者的睡眠狀況，給失眠患者注射鎮(zhèn)靜劑，確保患者的完整剩馀部分，引導(dǎo)術(shù)后呼吸和咳嗽的方法。術(shù)前定期制備腸易引起脫水，引起水和電解質(zhì)障礙，可能增加圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)[5]。術(shù)前預(yù)防性腸內(nèi)營養(yǎng)支持可明顯改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，改善消化道免疫功能，減輕術(shù)后體重減輕。同時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)在手術(shù)前適用，消化道干凈，灌腸等以往的腸內(nèi)對策已經(jīng)不需要了。根據(jù)手術(shù)前每天的飲食，按照口服腸內(nèi)營養(yǎng)停止500-1000 mL/d等醫(yī)生的建議進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，護(hù)士耐心地說明住院營養(yǎng)的重要性及其相關(guān)注意事項(xiàng)。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 麻醉成功后再插胃管和導(dǎo)尿管

在傳統(tǒng)的胃癌手術(shù)治療過程中，需要在患者意識清醒的狀態(tài)下插入胃管和導(dǎo)尿管，這會(huì)增加患者鼻部、咽部以及尿道的疼痛感，同時(shí)會(huì)引起患者自身的應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)過程。并且由于這種疼痛不適感以及身體的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)給患者帶不僅僅是生理上的負(fù)擔(dān)，還會(huì)加重恐懼和焦慮等負(fù)面情緒。韓群霞針對這一問題，探討了在常規(guī)清醒狀態(tài)下進(jìn)行插管和麻醉成功后再插胃管的方式在胃癌手術(shù)治療中的應(yīng)用效果[6]，研究結(jié)果顯示，麻醉成功后再插胃管的方式能夠提高插管的準(zhǔn)確率，降低插管操作的時(shí)間，同時(shí)在產(chǎn)生不良反應(yīng)方面低于常規(guī)方式，這表明了麻醉成功后再插胃管的優(yōu)越性。在近些年來，快速外科康復(fù)理念廣泛應(yīng)用在胃癌手術(shù)治療中，對于術(shù)中的插管方式，快速外科康復(fù)理念表明在患者接受麻醉成功后再進(jìn)行插胃管和導(dǎo)尿管，能夠有效避免患者負(fù)面情緒的產(chǎn)生，麻醉能夠降低機(jī)體對于刺激的反應(yīng)能力，降低患者在血壓和心率等生理方面的應(yīng)激反應(yīng)，有利于手術(shù)正常進(jìn)行和術(shù)后的康復(fù)過程。

2.2 術(shù)中采取保溫措施

在手術(shù)中，為了促進(jìn)血液循環(huán)，有效地維持器官的正常功能，需要采取保溫的護(hù)理措施。在手術(shù)中，保證手術(shù)室環(huán)境的溫度在一個(gè)人體適宜的范圍內(nèi)，通常為25°C 左右，濕度需要保持在約50%。手術(shù)中需要的腹腔沖洗液、紗布、棉墊、紗布及其它物品需要加熱到約37°C。術(shù)中體溫保護(hù)措施可以增加肝臟、腎臟和其他器官的血流，提高生化代謝酶的活性，改善凝血功能和白細(xì)胞功能，大大減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。胃癌患者在接受手術(shù)過程中由于全身麻醉的效果會(huì)在一定程度上抑制機(jī)體正常的新陳代謝，又容易受外界溫度的影響，因此患者易在圍手術(shù)期存在體溫較低的現(xiàn)象，這對于患者的手術(shù)效果存在負(fù)面的影響，同時(shí)在術(shù)后階段易導(dǎo)致感染等并發(fā)癥的發(fā)生。針對接受胃癌根治術(shù)的患者，吳春梅等研究了使用復(fù)合保溫的方法來避免患者在術(shù)中低溫情況的發(fā)生[7]，即在常規(guī)保溫護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，將手術(shù)中所需要使用的生理鹽水和皮膚消毒水等必備的藥品放置在恒溫箱中，保持溫度在37℃左右，使用充氣式暖風(fēng)機(jī)于術(shù)前半小時(shí)對患者進(jìn)行預(yù)熱，同時(shí)在術(shù)后補(bǔ)充的液體和血制品都需要加熱到37℃在進(jìn)行使用，從對照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果中可以看出，對接受胃癌根治術(shù)的患者采用復(fù)合保溫的方法能夠更有效的避免術(shù)中低溫情況的發(fā)生，保證患者的身體正常狀況，這也能夠提高手術(shù)的安全性。

2.3 術(shù)中無菌操作原則和注意預(yù)防治療休克

在操作期間，患者取平臥的位置。在通常的情況下，全胃切除術(shù)從上腹部的中央切開，可以完成手術(shù)。腹部檢查發(fā)現(xiàn)心臟和下腹腔段腫瘤積累較大時(shí)，可采用胸腹部切開術(shù)，左側(cè)墊高上升45 度，通過左側(cè)第7 肋間進(jìn)入胸部。腹腔切除過程中，應(yīng)遵守?zé)o菌手術(shù)原理，不應(yīng)直接接觸腫瘤，應(yīng)從遠(yuǎn)到近按照特定程序進(jìn)行檢查。胃癌的腹腔切除術(shù)需要嚴(yán)格把握腫瘤管理的原理。為了不提高腫瘤擴(kuò)散的可能性，請避免壓迫腫瘤。在切除期間，切除應(yīng)在距腫瘤至少5 cm 的正常胃壁上進(jìn)行。胃癌患者主要為弱、麻醉、手術(shù)時(shí)間長，并伴有更多出血。因此，必須注意手術(shù)中休克的防治。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理密切觀察病情

患者手術(shù)后，護(hù)士需要在手術(shù)中仔細(xì)詢問麻醉科醫(yī)師患者的狀況，在手術(shù)后6 小時(shí)內(nèi)仔細(xì)檢查患者的皮膚壓力，對其進(jìn)行評價(jià)。監(jiān)測患者生命體征和24 h 動(dòng)態(tài)ECG 監(jiān)測，解除呼吸及排水管阻塞，密切觀察胃管、排水管及導(dǎo)管排水液的顏色、量及性質(zhì)。定期監(jiān)測體溫，監(jiān)測患者體溫在38.5 °C 以下，持續(xù)、準(zhǔn)確地觀察患者24 h 體液攝入和排出及尿量，注意患者嘔吐物的顏色和特性。手術(shù)后，受麻醉的影響注意患者的血壓變動(dòng)。因此，血壓需要每隔半小時(shí)測量一次，出現(xiàn)意外情況時(shí)及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)師。

3.2 胃腸道及飲食護(hù)理

早期術(shù)后腸營養(yǎng)有利于受益者消化道功能的恢復(fù)[8]，研究證明胃和小腸蠕變在術(shù)后6 h 到24 h 內(nèi)恢復(fù)。強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期攝入，按照少量、多次、逐漸增量的原則控制飲用水和食物的量，可以刺激消化道，縮短腸麻痹時(shí)間，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜屏障，減少和改善靜脈注入和胰島素抵抗的抗感染能力[9]。手術(shù)后禁食飲酒被禁止，逐漸從流食向半流食轉(zhuǎn)變，鼓勵(lì)患者多喝水，加快毒素的排出速度，為了避免增加消化道的消化負(fù)荷，不要吃刺激性食品。一些藥物和造影劑可能會(huì)引起惡心和嘔吐，根據(jù)手術(shù)后醫(yī)生的建議，給患者靜脈注射8 mg 昂丹司瓊鹽酸鹽。

3.3 引流管護(hù)理

腹部手術(shù)后一般需要配置引流管。引流管必須適當(dāng)固定。在患者的活動(dòng)期間，請注意不要提起引流袋，以防止引流帶高于身體平面而引起的外科創(chuàng)傷以及腹腔逆行感染。注意引流袋內(nèi)有無流體的顏色、渾濁和血液。在一定期間內(nèi)大量的血液從腹腔排出的情況下，顯示腹腔內(nèi)有活躍的出血，有必要趕上治療。為了防止引流管堵塞或堵塞，使管內(nèi)的液體水平流暢，護(hù)士必須指示患者和家屬定期擠壓引流管。

3.4 心理護(hù)理

術(shù)后患者的心理壓力和負(fù)擔(dān)是由一系列不舒服的癥狀引起的，如切口痛、禁食、胃管、尿?qū)Ч艽碳ず图膊〉亩螐?fù)發(fā)。因此，由于對手術(shù)治療后效果的不可預(yù)見性以及疼痛的影響，會(huì)使得患者焦慮不安的負(fù)面情緒的出現(xiàn)，影響手術(shù)的效果和術(shù)后的康復(fù)，因此護(hù)理人員在手術(shù)后對患者的心理護(hù)理就格外的重要[10]。在手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)與患者及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕涣鳎攸c(diǎn)在手術(shù)的效果以及恢復(fù)的各個(gè)階段需要注意的事項(xiàng)，引導(dǎo)患者樹立積極治療的信息，降低患者對于疾病的畏懼和擔(dān)憂心理，從而提高對疾病治療的信心和依從性。

3.5 預(yù)防感染和出血護(hù)理

手術(shù)后患者有時(shí)會(huì)因肺部感染以及泌尿系統(tǒng)感染而痛苦。為了預(yù)防肺部感染，病房應(yīng)定期換氣，加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者有效咳痰，預(yù)防痰堵塞引起窒息的風(fēng)險(xiǎn)。泌尿系統(tǒng)也容易在手術(shù)后感染[11]。為了防止尿系統(tǒng)的并發(fā)癥，需要注意不要妨礙導(dǎo)管，避免導(dǎo)管的壓迫、阻斷以及歪曲，觀察患者的尿液顏色和特征。定期消毒和護(hù)理，每天早上和傍晚用于消毒尿?qū)Ч芤淮巍Ｔ谖赴┑氖中g(shù)治療后，應(yīng)針對術(shù)后的并發(fā)癥之一出血護(hù)理進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇胧Ｔ谛g(shù)后的24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測患者的身體狀況，關(guān)注患者是否存在腹部位置疼痛的情況，并進(jìn)行血壓測量判斷是否存在血壓下降的情況，同時(shí)與患者溝通交談，了解是否存在焦慮不安等異常情緒。此外，在術(shù)后護(hù)理過程中，引流液的含量一般保持在300 mL以下的水平，顏色逐漸變淺，注意在引流管內(nèi)是否持續(xù)性引流血性液體，如果發(fā)現(xiàn)持續(xù)性引流血性液體，應(yīng)立即與治療醫(yī)生聯(lián)系[12]。

4 總結(jié)

胃癌由于其高發(fā)病率和高死亡率，成為我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重大難題。就目前的醫(yī)學(xué)水平用于預(yù)防與治療胃癌來說，由于胃癌發(fā)生的病因和機(jī)制都不明確，卻過程十分復(fù)雜，但患者查出患上胃癌時(shí)，基本已經(jīng)是晚期階段。而對于胃癌的治療，現(xiàn)應(yīng)用較為廣泛的是采取外科手術(shù)治療，而圍手術(shù)期護(hù)理在疾病治療的過程中起到了很重要的作用。一方面，在術(shù)前遵醫(yī)囑均予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，注意患者在手術(shù)前的焦慮情緒，并進(jìn)行疾病的相關(guān)健康教育，盡可能的保證患者在一個(gè)合理的生理和心理狀況下接受手術(shù)治療。需要注意的是在術(shù)前護(hù)理階段，要盡可能的縮短患者的禁食時(shí)間，避免脫水和低血糖的發(fā)生。另一方面，在術(shù)中護(hù)理階段，注意保溫措施，為提高患者的舒適度，在麻醉后再進(jìn)行插胃管和導(dǎo)尿管等操作，保持手術(shù)過程中的無菌環(huán)境，預(yù)防患者出現(xiàn)休克等狀況。同時(shí)在圍手術(shù)期護(hù)理過程中要注重心理輔導(dǎo)，樹立患者治療的信息，提高患者手術(shù)治療的效果。