美國整合醫學在癌癥幸存者中的應用研究現狀及啟示

劉麗星，陸衛東，馮利

1.國家癌癥中心，國家腫瘤臨床醫學研究中心，中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院，北京 100021；2.哈佛醫學院達納法伯癌癥研究院，美國 波士頓 02138

據2018 年全球癌癥負擔狀況報告（GLOBOCAN 2018），2018 年全球新增1810 萬例癌癥患者，亞洲約占48.4%；死亡960 萬例，亞洲占57.3%[1]。全球疾病負擔研究（Global Burden of Disease Study 2016，GBD）顯示，2006－2016 年，腫瘤死亡人數增加17.8%，成為僅次于心腦血管疾病的第二大因素[2]。我國國家癌癥中心2018 年初發表了全國449 個登記處提交的2014 年腫瘤登記資料顯示，2014 年全國惡性腫瘤新發380.4 萬例，發病率為278.07 例/10 萬人，死亡率為167.89 例/10 萬人[3]。

隨著我國人口老齡化，惡性腫瘤發病率逐漸上升，癌癥作為主要死因日益突出，因此相關研究和治療是現今醫學重要熱點內容。另一方面，隨著腫瘤防控措施的加強，相比1991－1995 年確診患者，我國2010－2014 年在食管癌、胃癌、肺癌方面5 年生存率有較高的增長。但在前列腺癌、淋巴瘤等方面，我國癌癥患者5 年生存率與美國差距較大。資料顯示，2010－2014 年，美國確診為前列腺癌患者5 年生存率為97.4%，我國為69.2%；淋巴瘤5 年生存率美國為68.1%，我國為38.3%[4]。目前，我國在腦血管疾病后期的康復管理方面頗有成效，中藥、針灸、康復醫學發揮重要作用。但在癌癥幸存者照料（cancer survivorship care）領域仍待發展，對癌癥患者進行綜合照料管理對提高生活質量及延長生存期具有重要臨床意義。美國在癌癥幸存者照料領域已頗具規模，茲就美國癌癥幸存者生存照料管理現狀進行概述，并對我國癌癥幸存者照料領域作一展望。

1 整合醫學

美國學術健康中心整合醫學聯合會（Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine）對整合醫學的定義為:“整合醫學是注重證據的醫學實踐，它重申了醫學的重要性，注重醫師和病人的關系，關注整個人（身體、心靈和精神），并且利用所有適當的治療方式、衛生保健專業人員和學科來達到最佳的健康和愈合。”[5]可見，整合醫學不是補充和替代醫學的同義詞，而是具有更大的意義和使命，因為要求恢復醫學對健康和愈合的關注，并強調以患者與醫師關系為中心。整合醫學把醫學帶回自己的根，重新關注患者整體和注重患者與醫生關系的首要地位。大多數會員機構將中醫的許多要素（如針灸、草藥、推拿、按摩等）作為其治療和促進健康的一部分。中醫在美國有著廣泛的應用，并成為美國整合醫學中最為重要的組成部分[5-6]。

2 癌癥幸存者照料

1985 年，一位美國罹患癌癥的年輕醫生引起大家對腫瘤康復的關注，并于1986 年召集腫瘤專家成立美國國家癌癥生存狀態聯盟（The National Coalition for Cancer Survivorship，NCCS），該機構的成立者們宣稱“從診斷那一刻起直至生命結束，一個被診斷為癌癥的個人成為一個幸存者”[7]。另外，經過50 年努力和探索，美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）陸續推出癌癥幸存者指南，關注的內容也逐漸具體細化為如乏力、化療導致周圍神經損傷、心臟功能受損、焦慮與抑郁癥狀及生育問題等，包含幸存者身體、心靈、精神、社會等各方面可能存在的問題，倡導多學科領域協同，幫助患者更好地回歸家庭和社會。

3 整合醫學在癌癥幸存者照料中的應用及研究

癌癥幸存者面臨許多晚期和長期的治療藥物毒性，如疼痛、疲勞、神經損害、淋巴水腫、心臟病、睡眠困難、體質量增加、認知功能障礙及性功能障礙等。有研究對171 例癌癥患者（女性74%，男性26%，平均年齡64.6 歲）進行最痛苦的癥狀調查，依次為擔心復發（52%）、壓力（43%）、疲勞（43%）、睡眠困難（33%）和體質量增加（31%）[8]。癌癥治療的不良反應，影響超過50%的癌癥患者[9-10]，13%～79%腫瘤患者有焦慮癥狀[11]，將近一半的患者癌癥疼痛未得到治療，而阿片類鎮痛藥在癌癥治療中的過度使用可能導致阿片類藥物耐受性或依賴性和不良反應，如惡心、便秘。中醫作為整合醫學最為重要的組成部分，針灸、氣功、推拿按摩目前在癌癥幸存者照料康復中起著重要作用。有報道，對美國中西部醫院1833 例腫瘤患者疼痛及焦慮并發癥的整合醫學干預效果觀察發現，接受整合醫學治療后，患者平均疼痛減輕46.9%，焦慮減輕56.1%，且在所運用的整合療法中，肢體鍛煉和中醫的效果最佳[12]。2006 年的一項關于整合醫學的使用率調查顯示，其在美國成人癌癥患者中占40.5%[13]。而2012 年對整合醫學在乳腺癌患者使用情況的薈萃分析顯示，美國約有50%的乳腺癌患者使用整合醫學[14]。表明癌癥患者對整合醫學的接受度和使用度逐漸增加。

3.1 針灸

針灸已被廣泛用于治療癌癥相關疼痛、疲乏、癌癥相關失眠、乳腺癌相關潮熱和化療后引起的周圍神經病變。哈佛醫學院腫瘤醫院Lu 等[15]對癌癥相關性疼痛臨床文獻研究表明，對化療、放療、內分泌治療及手術后的相關癌痛，針灸具有較好的止痛作用。而一項隨機對照臨床試驗以探討針刺治療化療后骨髓抑制的療效，采用標準化針灸方案，手動加電刺激，治療頻率為每周2～3 次，共10 周，自化療前1 周開始。針刺組白細胞值在第3 周期化療第1 日顯著高于對照組，針刺組2～4 級白細胞減少的發生率低于對照組（P＝0.02），2 組血漿粒細胞集落刺激因子差異無統計學意義[16]，更確定針灸對化療引起的白細胞減少的臨床療效這一重要結果。有學者回顧了針灸對各種常見癌癥癥狀的影響的隨機臨床試驗，認為針灸在治療以下癌癥癥狀方面具有潛在作用，如疼痛、惡心和嘔吐、口干、潮熱、疲勞、焦慮、抑郁和失眠，安全性高，不良反應很小，因此建議醫護人員應該對癌癥患者使用針灸持開放態度[17]。有報道在周圍神經病變患者中的初步研究結果，樣本包括17 例被診斷為化療引起的周圍神經病變患者，接受6 周針灸治療，其中85%的患者神經病變癥狀得以改善。只有18%無變化，且近一半的患者睡眠也同時得到改善[18]。美國整合腫瘤學協會（The Society for Integrative Oncology，SIO）的“整合腫瘤學實踐指南”強烈支持在疼痛控制不佳、其他治療方式有臨床顯著副作用時或在復發時，使用針灸、按摩作為疼痛控制的推薦補充療法[19]。SIO 還推薦針灸作為化療時惡心嘔吐的補充療法。2016 年，ASCO 發表了一份與慢性疼痛相關的實踐指南，作為第一個在成人癌癥幸存者中慢性疼痛的管理指南，針灸、按摩和音樂療法被ASCO 癌癥幸存者慢性疼痛指南推薦[20]。

3.2 中藥

由于對草藥質量和純度缺乏監測手段，以及運用中藥材可能會對化療藥物產生相互作用的擔心，草藥的運用和推廣在西方國家一直受限。目前只有Cleveland Clinic（克利夫蘭醫學中心）一家醫院的中醫門診設有中草藥服務。可喜的是，我國傳統經方黃芩湯（YH906）已獲得美國FDA 的Ⅱ期臨床試驗審批，在與化療及放療聯合使用，可能發揮協同作用以提高中位生存期及減少治療相關不良反應等作用。隨著中藥安全性和有效性臨床試驗的證據的增加，中藥將會在腫瘤治療與康復中發揮更廣闊的作用。

3.3 氣功與太極

氣功不僅僅是一種緩慢、放松的運動，也常用來減輕癌癥患者的焦慮、疲勞和疼痛，增強免疫力，改善身體和情感平衡[21]。南加州大學進行了一項關于太極拳干預90 例乳腺癌患者失眠的隨機、部分盲法、

非劣效臨床試驗，對90 例患者進行為期3 個月的干預，對照組干預措施為失眠行為療法的金標準——認知行為療法，隨訪觀察15 個月，發現太極拳組的失眠緩解率為37.9%，且睡眠質量及失眠相關癥狀等有明顯改善，非劣效于認知行為療法（46.2%）[22]。Larkey等[23]進行了太極拳干預87 名絕經后乳腺癌幸存者（0～Ⅲ期，40～75 歲）疲勞癥狀的雙盲隨機對照試驗，干預12 周后進行3 個月隨訪，結果與對照組相比，太極拳組疲勞顯著降低（P＝0.005），但在抑郁和睡眠質量方面無顯著差異。

3.4 推拿

在美國各大醫院的整合醫學中心，有多種形式的按摩，有些與我國傳統的推拿有交叉，更多的則是在不同壓力水平下拉伸特定肌肉和其他結締組織。美國國家癌癥研究所敦促按摩治療師對所有癌癥患者采取預防措施，避免按摩身體的特定易損部位，包括開放性傷口、瘀傷、皮膚破裂、靜脈血凝塊、腫瘤部位、醫療設備（如引流）附近或敏感皮膚。多項研究表明，按摩可減輕癌癥相關性疼痛[24-26]。

3.5 瑜伽

瑜伽是一種心身練習，技巧包括道德的日常生活（yamas 和niyamas）、身體姿勢（體式）、呼吸技巧（pranayama）和冥想訓練（dhyana），常被用于改善癌癥患者包括壓力、焦慮、抑郁和疲勞，以及增加身體活動。來自明尼蘇達兒童醫院的一項臨床試驗發現，對兒童及青少年癌癥患者實施瑜伽干預4 周后，與等待組相比，瑜伽組在癌癥相關性疲勞、睡眠、焦慮方面有明顯改善[27]。在老年癌癥患者中，瑜伽干預也可減少癌癥相關的疲勞。北卡羅來那大學對97 例老年癌癥幸存者（60 歲以上）進行4 周的瑜伽干預顯示，可顯著減輕癌癥相關性疲勞[28]。

3.6 音樂治療

音樂治療分為音樂療法（music therapy）和音樂醫學（music medicine）。音樂療法是音樂治療師評估患者的長處和需求，并提供所指示的治療，如創作、唱歌、移動和聽音樂；音樂醫學干預可被描述為被動的（如在醫療干預聽預先準備的音樂）。在英國66 個癌癥中心的多中心、前瞻性癌癥患者調查中，30%的參與者報告在治療結束時及6 個月后，如何應對疾病復發的恐懼、對晚期治療效果及死亡的恐懼是他們較為關心的[29-30]。癌癥治療中，音樂療法用于解決各種生理、情感、認知及社會需求。一項包含52 個試驗共有3731 名參與者的關于音樂療法對癌癥患者的心身影響的Meta 分析，其納入的音樂療法干預為患者

聽由受過訓練的音樂治療師提供預先錄制的音樂，結果顯示音樂干預可能對焦慮、痛苦、癌癥相關疲勞和生活質量具有益作用[31]。此外，音樂可能對心率、呼吸頻率和血壓有一定的影響。另一項關于音樂療法的薈萃分析顯示，音樂干預顯著改善癌癥患者的焦慮、抑郁、疼痛和疲勞。由患者選擇的音樂而不是治療師提供特定的音樂是減輕焦慮影響作用大小的主要因素[32]。Bradt 等[33]研究比較了音樂療法和音樂醫學干預對癌癥患者心理結果和疼痛的影響，該研究采用混合方法進行干預設計，31 例成年癌癥患者參加了兩部分，部分涉及與音樂治療師互動音樂制作，另一部分是在沒有治療師在場的情況下收聽預先錄制的音樂，并評估情緒、焦慮、放松和疼痛。定量數據表明，這2 種干預同樣有效地提高目標的結果。然而，77.4%的參與者表示對音樂治療師會話的偏好，可能因為音樂治療師幫助參與者挖掘自身參與感和創造力，增加趣味性，并通過音樂表達情感。

3.7 飲食與營養

既往研究發現不健康的飲食模式在癌癥患者中較為普遍，而隨著水果和蔬菜的攝入增加，癌癥患者的存活率提高，全食、植物性飲食已被證明能減少新診斷癌癥患者的全身炎癥，表明飲食與營養干預的可行性[34-35]。一項旨在同時提供情緒支持和烹飪教育的烹飪小組干預包括結構化飲食教育、“動手”烹飪會議，以及由心理健康專家和營養師領導的小組討論。干預組（n＝96）在健康相關生活質量和積極情感方面（使用經驗證的積極和消極情感表20 項量表）比候補對照組（n＝88）有顯著改善[36]。在亞利桑那大學研究人員管理的3080 例乳腺癌幸存者中進行的婦女健康飲食生活研究揭示了蔬菜攝入可能與乳腺癌復發或新事件相關[37]。韋恩州立大學卡曼諾斯癌癥研究所研究發現，綠茶多酚表沒食子酸酯通過作用于DNA 修復核酸內切酶ERCC1-XPF 以增強順鉑抗腫瘤細胞的作用[38]。

4 展望

整合醫學在腫瘤幸存者照料中是一個新興的領域，有助于癌癥和癌癥治療相關癥狀的緩解和改善身體狀態和心理健康。在美國整合醫學的實踐中，包含的形式有很多，除上述治療方法，還有運動、冥想、靈氣、藝術等形式。YUN 等調查[39]美國45 家國家級綜合性癌癥研究中心的整合醫學2009－2016 年發展情況，45 個由國家癌癥研究所（National Cancer Institute）指定的綜合癌癥中心網站上提到的最常見的綜合藥物治療是運動（97.8%）和針灸與冥想（88.9%），其次是瑜伽（86.7%）、按摩（84.4%）和音樂療法（82.2%）。大多數網站還提供營養（95.6%）、膳食補充劑（93.3%）和草藥（88.9%）的信息。與2009 年相比，針灸、按摩、冥想、氣功和瑜伽等均有統計學意義的增加。美國綜合性癌癥中心越來越多地在其網站上呈現整合醫學內容，并向患者提供這些服務。但因文化認可度、藥物質量及安全性等方面原因，中藥的運用還很受限，今后隨著越來越多的循證學證據增加，中藥會在癌癥幸存者照料康復治療領域中發揮重要作用。

借鑒美國整合醫學和腫瘤幸存者照料領域的發展，對我國相關領域發展有以下幾點啟示和展望:

首先，培養癌癥幸存者照料意識，將焦點立足于患者作為個人整體，形成防控、治療、康復全程照料，多渠道為患者提供腫瘤科普知識，增加患者、家庭、社會對腫瘤的認識，一定程度上也能削弱患者對疾病的恐懼，增強帶瘤生存幸福感，能更好回歸社會、工作和家庭生活。

其次，深度挖掘中醫學的寶庫，充分發揮中醫藥在腫瘤幸存者照料康復方面明顯的優勢和特色。縱觀美國整合醫學治療手段，中醫占據主要部分。中醫強調以人為本的綜合調養，重視情志的調節。中醫理論自古就有五音入五臟之說；在運動鍛煉方面，有傳統氣功、五禽戲、太極拳、八段錦；中醫注重顧護胃氣，藥食同源，調整陰陽，扶正固本；中醫強調治未病，“未病先防，既病防變，愈后防復”。這些都與現代腫瘤康復理念相合，但我國迄今未有效運用在腫瘤幸存者照料康復中，其原因除經濟水平受限，更多是社會各方面對癌癥治療后期患者生活質量意識缺乏重視，未形成腫瘤幸存者照料理念。

再次，綜合管理患者，緊密聯系多學科團隊，構建以患者為中心的綜合服務模式是癌癥幸存者照料的發展方向。調動醫、患、家庭、社會各方面積極性，多學科合作，建立綜合腫瘤幸存者照料體系及方案。

最后，形成適合癌癥幸存者照料康復的中醫藥評價體系。目前腫瘤中醫臨床研究已取得初步結果，應借助現代科學手段獲得中醫藥防治癌癥大數據信息，提供符合中醫特色與規律的循證醫學依據，規范中醫個體化治療，開展癌癥幸存者中醫照料理論和臨床研究，研發具有可推廣性的癌癥幸存者中醫照料康復共性技術和診療方案，形成具有高質量臨床研究證據的中醫康復技術或方案，建立具有中醫特色的癌癥幸存者照料康復結局評價方法，形成中醫癌癥幸存者照料康復指南。