基于“脾腎相關”論防治跟骨骨折術后切口愈合不良的研究進展

陳偉杰，王建偉

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000；2.南京中醫藥大學無錫附屬醫院，江蘇 無錫 214000）

0 引言

跟骨骨折術后并發癥是臨床上常見的術后并發癥難題之一，其癥狀主要為術后切口愈合不良、感染甚至皮瓣壞死等等。而中醫治療瘡瘍久不收口之癥古已有之，本文旨在基于瘡瘍久不收口之癥與術后切口愈合不良的相似性以及“脾腎相關”這一中醫經典基礎理論，探討中醫在臨床上對防治跟骨骨折術后切口愈合不良這一常見并發癥的相關研究進展。

1 跟骨骨折術后愈合不良的相關原因

1.1 西醫方面的認識

跟骨骨折是臨床上較為常見的足跗骨骨折損傷之一，約占全身骨折的2%左右，此中約有75%為關節內骨折，損傷常因高處墜落傷導致的垂直暴力，多為高能量損傷，常常伴有較為嚴重的軟組織挫傷，以青壯年人群最為多見。臨床上多認為，Sanders分型中Ⅱ～Ⅵ型跟骨骨折手術治療效果優于保守。其術式多于跟骨外側取L 形切口行切開復位鋼板內固定術[1-2]。跟骨周圍軟組織少，骨折又常合并周圍軟組織挫傷，手術又引起軟組織損傷加重，進而導致皮瓣壞死或繼發性感染，最終引發切口愈合不良，其發生幾率約為2.0%～28.2%。跟骨位于人體血供系統的最末端，血管走形較平且無血管網的形成。另外，跟骨外側皮膚血運分別由從上向下走向的腓動脈穿支、跗外側動脈和從下往上走向的足底外側動脈供給，手術切口正好破壞了局部皮膚血供，導致局部皮膚缺血，增加了壞死的可能[3]。同時手術時機的選擇準確與否及術后皮下血腫的形成與否亦是導致切口延遲愈合或不愈合的局部因素之一[4]。全身因素主要為諸如維生素、鐵、鋅及蛋白質等微量元素的代謝異常或缺少導致的營養不良；大量運用糖皮質激素；免疫功能低下等[5]。因此，西醫臨床上常認為跟骨骨折術后的局部血供不足、皮下血腫的形成、鋼板的填入又增加了皮膚張力以及營養的缺失等因素是導致切口愈合不良的主要原因。其次，全身性血管疾病、糖尿病及主動或被動的吸煙等因素也能影響切口愈合。

1.2 中醫方面的認識

祖國醫學沒有明確的術后切口愈合不良的病案記錄，但依據其創口經久不愈的特質，林峰等醫者認為，可不妨與瘡瘍的久不收口之癥彼此印證[6]。瘡瘍證屬中醫外科范疇，其起源甚早，《周禮·天官篇》記載周朝時已設立有疾醫、瘍醫、食醫和獸醫四科，而瘡瘍即屬于瘍醫所治療的范疇[7]。清代名醫陳士鐸[8]在其編撰的外科專著《洞天奧旨》中系統闡述了瘡瘍的證治經驗，為后代醫家所重視，其對虛癥瘡瘍施以補氣、補血、消散之法，這對跟骨骨折術后切口不愈合的治療有很好的借鑒意義。跟骨骨折的中醫臨床辨證為氣滯血瘀，因骨折后跟骨局部的脈絡受損，血溢于脈外而形成淤血，并引起人體氣機阻滯不暢，而不通則痛，在外表則現為腫，故應以活血化瘀為主[9]。清末中西醫匯通經方家唐容川在《血證論》中提到：“直入下焦。……瘀血去路，不外二便”，故應導引瘀血從便溺出，以消腫止痛[10]。而且創傷病人大多有氣血虧虛、脾胃虛弱表現，清醫家胡廷光[11]《傷科匯纂》云：“脾氣得補，則肉傷者自愈……瘡口易合”。由上可見氣血虧虛、脾胃虛弱、氣滯血瘀乃是跟骨骨折術后切口愈合不良的病因病機，治療上當以“活血化瘀、補氣健脾益腎”為主，以取得活血化瘀通絡、行氣消腫止痛、促進術后切口愈合之效。

2 “脾腎相關”理論的中醫理論內涵

“脾腎相關”理論是中醫基礎理論中一重要理論，最早見于《黃帝內經·素問》：“脾之合肉也……腎之合骨也,其榮在發也,其主脾也。”陰陽五行學說是中國古代哲學的樸素唯物主義思想，在該理論的指導下，中醫臟腑理論得到了發展和完善。漢代醫家張仲景的《傷寒雜病論》在少陰病、太陰病及虛勞等論述中，從脾腎失調立論，找到并提出了其相應的治法及方藥，為后世醫家開啟了脾腎同治的先河[12-13]。“脾腎相關”理論[14]于上個世紀60年代由鄧鐵濤教授提出，他摒除了中醫陰陽五行學說的循環和機械模式，并從理論指導臨床、臨床歸納理論的角度，探討疾病與五臟之間的聯系，對五行學說和臟腑理論結合與演繹[14]。鄧鐵濤[15]教授認為,“脾腎相關”理論包含以下方面：中醫藏象學說基本內容；中醫虛證病機理論主要內容；中醫治法學說主要內容。該理論作為五臟相關理論重要成分，從生理上闡明了脾腎之間互生互助的關系，歸納總結起來主要為先天后天之間的密切關系；其次，作為中醫病機理論，從其致病特點來看，脾腎之為病多為虛證，且易相互傳變，且腎病傳脾、脾病及腎或脾腎同病皆以虛證為主；作為中醫治法學說的主要內容之一，臨床上在各種疑難雜癥的辨證施治中，均有大量的臨床應用，根據癥候主次不同，在臨床上多從腎論治不忘健脾，或從脾論治不忘補腎，或脾腎同治。“脾腎相關”學說作為五臟學說子系統，是對中醫五臟學說的充實，在該理論指導下，鄧鐵濤教授及其后學者對內科雜病及肌肉疾病的中醫診療及基礎醫學研究、藥理學、臨床醫學等等方面的研究，推動了該理論的成熟和完善[15]。

3 “脾腎相關”理論防治跟骨骨折術后切口愈合不良的中醫理論內涵

在臨床上創傷患者往往伴有精神萎靡、納食差、容易疲勞等脾虛的表現，祖國醫學認為＂脾主肌肉和四肢＂，所以傷口愈合不良與脾之功能的榮枯密切相關。脾氣充，運化水谷精微營養肌肉，肌肉豐滿。反之，脾氣虛弱，則肌肉組織不得濡養，往往就會出現傷口延遲愈合或經久不愈。如明代醫家汪機在《外科理例》[16]中云：“肌肉，脾之所主也……乃氣血盛衰使然”。因此脾的運化功能正常,四肢肌肉就充實,血液才能循脈內而行,而臟腑也就得以滋養。可見脾胃虛弱、氣血虧虛乃是傷口愈合不良原因之一。精與血之間互為轉化，腎精充足，可將其轉化為肝血以充足血液。如《張氏醫通》[17]所說：“精不泄，歸精于肝而化清血。”而充足的血供是傷口正常愈合的必要條件之一，故而腎精的充實與否亦能影響傷口的愈合。《內經·刺法論篇第七十三》[18]曰：“黃帝問岐伯,五疫易相染……岐伯曰：‘……正氣存內,邪不可干……即不邪干。’”創傷病人往往伴有正氣虧損，手術切口更是破壞了人體正常的防御機制，因此容易感受外邪，引起傷口感染及延遲愈合的幾率增加，而現今臨床上抗生素的濫用導致細菌、真菌的耐藥性增強，很多時候西醫會束手無策。因此補益正氣也是防治跟骨骨折術后切口愈合不良的重要一環，如能減少傷口感染的幾率，會顯著的提高手術的臨床療效及圍手術期的管理質量。故中醫對跟骨骨折術后切口愈合不良的防治應基于“脾腎相關”學說，采用補氣健脾益腎之法，補益氣血、活血祛瘀、調和脾腎以促進傷口恢復，預防并發癥的發生。

4 “脾腎相關”理論防治跟骨骨折術后切口愈合不良的現代研究

嚴豪杰等[19]以為傳統中醫中藥在治療慢性難治性瘡面及潰瘍中可以較好的控制感染，并在祛除腐肉基礎上起化腐生肌，改善患病部位局部的血液循環，調節人體生長因子，以促進瘡口早期愈合。臨床中常用的補益脾腎、活血祛瘀中藥：黨參、黃芪、桃仁、當歸、赤芍、牛膝等[20]。黃芪具有補脾益氣升陽的作用，并有托毒排膿之效，故有“瘡家之圣藥”之譽，因此常在臨床上被應用于醫治氣血虧虛、瘡瘍內陷、膿成不潰或潰久不收的慢性難治性瘡口。有動物實驗表明[21]，黃芪可以通過提高血液中的血管內皮因子含量及促進創面的成纖維細胞增殖、遷移，從而達到促進傷口愈合的功用。楊凱麟等[22]通過網絡藥理學方法，發現了已知靶點所分成的四個模塊與血瘀證的四個特性相對應，發現潛在作用靶點及其信號通路的富集所獲得的128 個信號通路涉及血瘀證的多種病理生理過程，證明了桃仁-紅花藥對干預血瘀證的分子機制。這不僅為桃仁-紅花藥對的活血化瘀作用提供了理論依據及為未來的相關研究提供了基礎,同時對桃仁-紅花藥對等傳統藥對作用機制研究提供新的思路。劉耀輝等[20]發現應用桃核承氣湯加減對加速腫脹消退，縮短創傷發生后至手術前的觀察穩定時間效果確切，亦可顯著的降低患者術后切口發生局部皮瓣壞死的概率，這說明中醫藥在促進跟骨骨折后傷肢腫脹消退、改善局部血液循環具有良好的有效性和安全性，但在臨床上仍然有一部分皮瓣的壞死是難以避免的。黃尊賢等[21]發現跟骨骨折術后口服補中益氣湯能促進切口愈合，值得推廣。桃紅四物湯通過活血祛瘀的作用去除患肢的局部淤血，以促進血管再通、微血管形成來改善局部組織的缺氧環境及血供，為促進骨折及切口愈合提供良好的環境[23]。孫洪林等[24]發現將桃紅四物湯運用現代科技手段制成納米微粒劑應用于跟骨骨折手術后的患者能夠有效緩解患者術后患肢疼痛程度、促進切口愈合，是值得廣泛應用的一種新式中西醫結合療法。綜上所述，基于“脾腎相關”理論促進跟骨骨折術后切口愈合的療效確切，臨床療效較為顯著，證明了“脾腎相關”學說的臨床指導意義，同時也說明了補腎健脾益氣的中藥在防治跟骨骨折術后切口愈合不良方面是具有其可行性、科學性和應用前景的。

5 討論

中醫認為人是一個有機整體，每一方面發生變化，必然會引起其他方面隨之改變，正所謂牽一發而動全身。而創傷性骨折不僅對病人造成了生理上的創傷，心理上也同樣有巨大影響。生理上的氣血虧虛及心理上的影響導致病人精神不振、納差、易疲勞等均對病人的脾腎功能造成了較大影響，進而影響術后的恢復。基于“脾腎相關”理論防治跟骨骨折術后切口愈合不良正是從中醫的整體觀念出發，調節全身氣血，調和臟腑，從而促進康復。跟骨骨折術后切口愈合不良作為臨床上較多見的骨折術后不良并發癥，其防治是提高病人生存質量的重要一環，“脾腎相關”理論為防治本病提供了新思路、新方法，但對相關中藥方劑的臨床應用及觀察仍較少見，但相信隨著現代醫學對中藥藥理學及作用機制的不斷深入研究及探討，傳統中醫中藥在骨科疾病的應用范圍必將會更加靈活與廣泛。