淚道激光聯合雙管置入治療淚道阻塞的療效觀察

辛小燕 郭登山

（晉城大醫院眼科 山西 晉城 048000）

解剖性淚道阻塞疾病是眼科門診的常見病、多發病，主要表現為溢淚、溢膿，除此之外，還可能帶來許多并發癥，嚴重影響患者的日常生活。對于淚道阻塞性疾病的治療，臨床上常見方法的有：淚道探通、淚道激光、穿線、淚道置管以及鼻腔淚囊吻合術、結膜淚囊吻合術等。這些方法從單一使用方面，都存在一定的弊端，可能效果不盡如人意。非手術方法簡便，但效果差。手術治療，效果肯定，但術式復雜、創面大，易產生并發癥，治療滿意度較低。隨著激光技術的不斷發展，其在眼科領域的應用越來越深入, 近年來淚道激光逐步被引用到了淚道阻塞的治療，但激光打通后會形成新的創面、粘連等癥狀，復發率較高，激光探通術后聯合置管術能夠防止重建的淚道再次阻塞，從而優化手術療效[1,2]。曾有研究顯示淚道激光聯合單個U 型引流管置管術在上淚道的阻塞有效率為87%，下淚道阻塞的有效率為78%，上、下淚道均阻塞的有效率為82%，淚囊炎的有效率為82%[3]。可見淚道激光聯合單個U 型管更適合上淚道阻塞的治療。另有報道淚道激光聯合球頭管置入在鼻淚管阻塞的治愈率為92.5%[4]，但其對上淚道阻塞是無效的。對于上、下淚道均有堵塞的患者，選用上述任一方法療效均不盡如人意。此次研究主要對我院采取淚道激光聯合引線型引流管及球頭管雙管置入對上、下淚道多點阻塞患者的治療效果進行一下回顧性分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—12 月在我院診治的多點淚道阻塞患者50 例68 眼進行研究。其中男18 例（18 眼），女32 例（50 眼），年齡為18 ～70 歲，平均年齡為48±3 歲，病程7 個月～8 年，平均病程5.03±1.5 年，上淚小管阻塞伴鼻淚管阻塞10 例，下淚小管伴鼻淚管阻塞45 例，淚小點、淚總管伴鼻淚管阻塞5 例；淚小管阻塞伴慢性淚囊炎8 例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。納入標準：患者溢淚、溢膿癥狀明顯，明確為淚道阻塞，同意行淚道激光聯合置管術，且同意隨訪1 年。排除標準：詢問病史，排除淚道外傷患者；排除瘢痕體質患者；排除已行鼻腔淚囊吻合術患者；完善眼眶CT，排查有無淚道腫瘤、息肉、囊腫等占位性病變；排除鼻中隔嚴重偏曲、鼻甲過度肥大或有其他嚴重影響淚道手術的鼻部疾病。排查眼部相關疾病，比如：瞼內翻、倒睫、淚腺疾病、干眼癥等。排除全身嚴重心血管疾病患者。

1.2 儀器設備

淚道激光機（德國ARC 激光公司的淚道半導體980 激光FOX），波長：980nm、型號:FOX。淚道引流管：“引線型”淚道引流管US-Ⅰ型（科潤明（南京）醫療器械有限公司）；球頭硅膠管、取線鉤等一套（廣州博視醫療保健研究所生產）、7 號和8 號空芯淚道探針，淚道沖洗針頭等。

1.3 方法

1.3.1 術前準備

完善血系列、凝血系列、感染篩查、血壓監測、心電圖及眼眶CT 檢查。術前沖洗淚道，一方面根據沖洗液返流情況確定阻塞部位，另一方面可以沖洗淚道內膿性或粘液性分泌物；術前三天抗生素滴眼液滴術眼。告知患者手術大概過程、手術風險，術后可能再次阻塞等，征得患者同意并簽字。

1.3.2 手術方法

麻醉：術眼結膜囊鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉三次；用滴有鹽酸丙美卡因滴眼液和鹽酸賽洛唑啉滴鼻劑的棉簽插入下鼻道內麻醉收縮鼻粘膜，局部2%利多卡因注射液行滑車上神經和眶下神經局部阻滯麻醉。

手術過程：激光淚道探通術：首先用淚小點擴張器擴張上、下淚小點，帶有沖洗針頭的注射器沖洗淚道，明確阻塞部位，選用7 號空芯淚道探針套管，按淚道探通的方法予以探入，當探及阻塞處，插入激光纖維，對阻塞部位行激光發射，予以淚道阻塞部位激光氣化打通，直到阻塞部位有明顯落空感時取出光纖，依次解決阻塞部位，予以沖洗淚道，以確保淚道通暢，每位患者阻塞情況不同選擇不同能量激光，沖洗淚道通暢后，用慶大霉素和地塞米松注射液的混合液沖洗淚道。

淚道置管術：淚道激光探通后予以行淚道置管。將一置有3-0 慕絲線的8 號送線針自上淚小點探入，送一根鼻淚管引線，引線鼻端系鼻淚管擴張繩，上下牽拉擴張鼻淚管，取下擴張繩，將一“引線型”淚道引流硅膠管(US-Ⅰ型)置入淚道，先置上淚小管，方法同淚道探通，達鼻淚管開口處時向內推入記憶導絲，此時在下鼻道內可見到導絲“雨滴”頭部，將其從鼻腔引出，將橡膠管引入鼻道，同法另一端自下淚小管置入鼻腔，至此將一引線型引流管置入淚小管、淚囊及鼻淚管，將雙側導絲減掉，將兩側的硅膠管在鼻腔打結。另外用引線將一球頭管逆行置入鼻淚管。最終將一引線型引流管及球頭管雙管置入淚道。術中有1例患者鼻腔出血，經積極止血后手術順利，考慮為術中勾線損傷鼻粘膜，這與術者操作嫻熟程度有關。

1.3.3 術后處理

術后給予抗生素藥物口服三天，同時予以可樂必妥滴眼液滴眼1 周，鹽酸賽洛唑啉滴鼻劑滴鼻1 周，據德國基爾克里斯琴大學醫院耳鼻喉科內進行鼻淚管鼻腔造口術患者的數據統計表明術后除給予全身抗生素外，局部給予抗充血藥物，可以減輕海綿體的充血和水腫，從而降低感染的幾率[5]。術后囑患者避免用力擤鼻及打噴嚏。術后一周復查沖洗淚道。每周沖洗一次(慶大霉素+地塞米松），一個月后根據情況改為每2～3周沖洗一次，半年左右拔管，拔管后追蹤隨訪復查一年。

1.4 療效判定標準

治愈：無溢膿、溢淚，沖洗淚道通暢；好轉：溢淚癥狀減輕，沖洗淚道通暢；無效：溢淚、溢膿癥狀無改善，沖洗淚道不通暢。

2.結果

本次隨訪時間為6 個月～12 個月。觀察多點淚道阻塞68眼中治愈65 眼，好轉2 眼，未愈1 眼。治愈率為95.6%，有效率為98.5%，其中有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。本組中有1 例患者在置管4 個月時球頭管脫出，考慮為患者用力揉鼻、挖鼻致使線結打開，球頭管脫出，予以取出球頭管，術后半年取出US-Ⅰ型引流管，拔管后多次復查沖洗淚道通暢。未愈1 眼,考慮與患者鼻腔炎性增生有關。本組治療病例均無明顯并發癥的發生。

3.討論

解剖性淚道阻塞性疾病是眼科門診常見病、多發病，常發生淚小點、淚小管、淚總管及鼻淚管等處的阻塞，以溢淚、溢膿為主要臨床表現。如若不徹底治療，存在潛伏結膜炎、角膜潰瘍、眼內炎等眼內、外感染的風險，其治療的根本原則在于恢復或建立淚液引流通道。臨床治療方法頗多，有非手術及手術方法，如淚道探通、淚道置管、淚囊鼻腔吻合術、激光淚道成形術、穿線、結膜淚囊吻合術等。非手術方法簡單易操作，但效果差，易復發，損傷正常粘膜，易形成瘢痕加重阻塞，形成再次狹窄和阻塞，不能達到滿意的效果。手術方法操作復雜，創面大，容易形成面部瘢痕、影響美觀、產生并發癥。此次研究采用淚道激光聯合雙淚道管置入術來治療多點淚道阻塞。淚道激光具有方向準確、氣化率高、穿透力強、對組織熱效應低等優點[6]，但術后復發率較高，這是由于激光成形術后形成新的創面，黏膜下成纖維細胞增殖，彈性組織被纖維組織代替，瘢痕組織形成，使管腔重新閉塞[7]。硅膠管質軟，彈性好，易于置入，對組織的刺激小，US-Ⅰ型引流管帶有記憶導絲，無需鼻腔勾取，符合淚道結構，取管方便；球頭管管壁有多個小孔，便于沖洗藥液。硅膠管置入后，淚道粘膜上皮細胞圍繞管周生長，修復因去除阻塞瘢痕而致的管壁缺損，再形成完整的管壁與管腔[8]。故激光探通術后聯合置管術能夠防止重建的淚道再次阻塞，從而優化手術療效。為防止術中、術后并發癥的發生，要求術者要操作嫻熟，動作輕柔，避免強行探通，以免形成假道及損傷鼻粘膜導致出血，使手術進行困難。本次研究中52 例68 眼，治愈65 眼，好轉2 眼，未愈1 眼，治愈率達95.6%，有效率為98.5%。較其他學者報道的激光淚道探通聯合單管置入的有效率87%、92%有明顯提高。其中未愈1 眼，考慮與患者后期嚴重鼻腔炎性增生有關，因此對于多點淚道阻塞患者，淚道激光聯合雙管置入是一種安全性高的微創治療方法，其療效可靠，具有一定的臨床應用價值。