人工標記導引法單孔單通道后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術的療效分析

樊曉昌，吉振帥，謝 程，張鵬程，支運來，蔡成寬，張志剛，孫方滸

0 引 言

隨著腔鏡技術在外科領域的快速發展，后腹腔鏡技術已逐步應用于泌尿外科手術，而后腹腔鏡下腎囊腫去頂術已成為治療單純性的腎囊腫首選方案[1]。近年來，隨著微創理念與設備進步，單孔腹腔鏡技術儼然成為臨床研究的熱點問題之一。我科于2017引進帶有一個直徑6 mm操作孔的單孔單通道腹腔鏡，完成單孔單通道后腹腔鏡腎囊腫去頂術數十例。然而在臨床實踐中，我們發現在分離后腹腔時難度較大，無法準確直接地分離至囊腫部位，導致手術時間及創面大大增加。為了解決這一主要矛盾，2018年6月至2020年3月，我們在單孔單通道腹腔鏡的基礎上，個性化設計出人工標記導引技術，并完成人工標記導引單孔單通道后腹腔鏡腎囊腫去頂術31例，與傳統腎囊腫去頂術相比，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年6月至2020年3月我院泌尿外科行后腹腔鏡下腎囊腫去頂術治療的患者共62例，采用奇偶排列法分為2組。納入標準：①腎囊腫為單側單發; ②腎囊腫直徑> 4 cm；③或出現相應并發癥有感染、血尿、囊內出血、腰痛等并發癥需要手術者；④無后腹腔腹腔鏡手術史；⑤美國麻醉醫師協會(ASA)分級為一級或二級。排除標準：①合并嚴重腎臟疾病患者②凝血功能障礙者；③合并其他較重基礎疾病。按手術方式的不同分為改良組(應用單孔單通道腹腔鏡)31例，傳統組(應用傳統腹腔鏡)31例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準(批準號：連一醫倫[2016]20號)，患者均簽署知情同意書。

表1 入組單純性腎囊腫患者一般資料比較

1.2 手術方法患者采用氣管插管全麻，取健側臥位，抬高腰橋，消毒鋪單。術前備好腹部B超和稀釋20倍的亞甲藍注射液5 mL。在患側12肋下腋后線處橫行切開皮膚1.2 cm，沿此處B超定位掃描，發現腎囊腫后，用18ga穿刺針向腎囊腫方向進針，拔出針芯，注射亞甲藍稀釋液，邊注入邊撤退穿刺針(濃度稀釋至0.1 mg/mL，每退出1 cm,注入亞甲藍稀釋液0.5 mL)，形成一皮膚穿刺孔至腎臟的亞甲藍通路，退出穿刺針，以直接穿刺法[2]完成后腹腔空間：于切口處插入氣腹針至腹膜后間隙，注氣至氣腹壓力10～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，拔出氣腹針置入12 mm Trocar。放入單孔單通道腹腔鏡(帶有一個直徑6 mm的工作通道)，利用鏡體進行分離，常由腹壁下向前上方做初步分離可觀察到后腹腔亞甲藍通路，沿著藍色標記進一步分離，分離形成的術野能保證手術的順利進行即可，打開分離腎周筋膜及脂肪至囊腫邊緣，形成一條直通囊腫的隧道。最后切除腎囊腫頂壁[3]：電凝鉤切開囊腫壁，利用吸引器吸盡囊液，自切口處進一步分離囊腫壁，邊分離邊靠近腎實質切斷囊腫壁。在氣腹壓下，屬于后腹腔一部分的囊內腔會處于撐起狀態，置入自制單孔單通道腹腔鏡，觀察囊腔，確定其與腎實質交界處,在囊腫內用電凝鉤對囊壁進行電切分離，邊切邊止血環切一周，直至將囊腫頂壁完整切除。用分離鉗將完整囊壁頂部從腎周脂肪上剝脫。如果發現手術操作困難，可在第一個穿刺點后內側4～5 cm十二肋下處增加一個5 mm Trocar穿刺孔以順利完成手術。最后觀察囊腔內及后腹腔無活動性出血后用帶蒂脂肪填塞囊腔留置F20橡膠引流管一根[4]，縫合切口。對照組行常規后腹腔鏡腎囊腫去頂術[5-7]。

1.3 評價指標比較2組手術時間、術中出血量、術后Kiyak評分(Kiyak問卷評估法評估患者術后滿意度)、術后疼痛指數(面部表情分級評分法評估患者術后疼痛情況)術后引流量、術后住院天數、術前術后C反應蛋白變量、切口長度。

2 結 果

62例手術均順利完成。改良組中22例以1個穿刺孔完成手術，7例加用1個5 mm 穿刺套管，原因為其中5例為BMI>30 kg/m2的患者，脂肪組織較多，2例腹膜后脂肪嚴重硬化，無法快速分離脂肪，需增加一個5 mm的穿刺套管；2例因囊腫位于腹側近腎門處，囊腫分離暴露難度較高，具有一定危險性，需加兩個5 mm的穿刺套管以助順利手術。對照組31例采用傳統三孔法均順利完成手術.通過對比顯示，2組在手術出血量、術后Kiyak評分、術后疼痛指數、術后住院天數、切口長度、術后引流量上均有統計學意義，而手術時間、△CRP無統計學意義。見表2。術后病例均顯示良性病變。62例患者術后隨訪2～12月，癥狀明顯緩解，CT復查，未見復發及其余并發癥。

表2 入組單純性腎囊腫患者臨床指標比較

3 討 論

腹腔鏡下腎囊術去頂術可經兩種路徑即腹腔與后腹腔，后腹腔路徑因能快速暴露腎臟而受到泌尿外科醫生的青睞[8-10]。后腹腔下腎囊腫去頂術現已成為腎囊腫手術的標準術式[11]。隨著手術經驗的積累，該術式的操作程序已基本完善[12]：先建立一個人工后腹腔間隙，再根據后腹腔固有標志分離脂肪組織以暴露囊腫，最后鎖定囊腫進行分離切除。這一過程中，如果沒有特定標記進行定位而盲目地對組織進行分離，必然造成不必要的損傷，甚至，因操作空間限制以及缺少開放手術時對器官組織的觸覺感知，可能發生意外風險。據相關報道顯示[13-14]，后腹腔鏡下單純性腎囊腫去頂術比較嚴重的并發癥2%～5.7%，主要包括手術過程中分離損傷血管引起的出血甚至內臟損傷。

行常規后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，逐步分離后腹腔至暴露腎囊腫的過程，其目的是形成一個直達目標囊腫的操作通道，再根據分離切除囊腫的需要進一步擴大空間，以順利完整切除囊腫。而真正分離切除囊腫所需的操作空間(尤其對于直徑較小的囊腫)僅僅占后腹腔的一小部分,因此整個手術過程中所分離的空間大部分處于無用狀態，術者往往事倍功半，后腹腔的利用率大大降低。而未被利用的后腹腔往往因長時間吸收CO2氣體而引起皮下氣腫等并發癥[15]。因此我們需要探索一種后腹腔空間高效利用率的手術方法，達到治療目的的同時，最大程度地減少手術創傷。

我們在單孔單通道腹腔鏡的基礎上提出個性化設計即在后腹腔內行人工標記，并以此為導航：通過B超穿刺，亞甲藍定位，快速分離形成一直達囊腫邊緣的人工標記隧道，根據囊腫大小的個性化需要進一步分離擴大，獲得滿意的操作術野，最后利用囊內去頂法完成手術。最大程度的減少后腹腔組織的損傷。通過實驗對比發現，改良組在術中出血量，術后引流量，術后Kiyak問卷評分，術后疼痛指數評分，術后住院時間均明顯優于對照組，證明該手術方式可減少后腹腔組織的損傷。同時經過對比發現，2組手術時間無明顯差異，人工標記導引下雖能快速定位至囊腫，節省大量時間，但單孔單通道腹腔鏡技術難度大于常規后腹腔鏡手術，需要一定的學習曲線，因此術者應具有豐富的后腹腔鏡手術經驗。

總結經驗如下：①穿刺注入的亞甲藍溶液(規格2 mg/mL)在稀釋20倍后形成的手術視野利于操作，每退出1 cm,注入亞甲藍溶液0.5 mL,從而完成標記，引導分離方位。②在臨床實踐中，我們發現部分囊腫位于腎臟腹側靠近腎門處，此時無法準確穿刺至囊腫附近，可考慮穿刺至離囊腫最近的腎臟位置并逐步分離至發現腎囊腫。③由于Trocar的穿刺方向與穿刺針的方向有一定差異，以及后腹腔注氣后產生的解剖改變，腹腔鏡置入后可能出現人工標記丟失。一般于腹壁下向前上方略分離，便可找到人工標記。④直視下單孔腹腔鏡在后腹腔組織中分離出一條隧道，其大小僅能容腹腔鏡及套管通過即可，再根據切除腎囊腫的個性化需要進一步擴大空間。⑤對于肥胖患者脂肪組織堆積，術中發現脂肪硬化嚴重或術中出血量較大，導致視野暴露極為困難，此時單孔單通道腹腔鏡對于后腹腔脂肪組織無法快速分離，一個操作通道無法順利完成手術，應果斷增加一操作孔以及增加一助手，保證順利完成手術[16]。⑥該手術方通過利用自制單孔單通道腹腔鏡，通常一位主刀醫師便可順利完成手術，但手術難度較大，因此術者應長期從事泌尿外科工作并具備豐富的后腹腔手術經驗。

綜上所述，人工標記引法下單孔單通道后腹腔鏡腎囊腫去頂術在臨床上安全可行；該手術方式與傳統后腹腔腎囊腫去頂術相比，損傷小，恢復快，僅需一個Trocar，并且常由一位醫師獨立完成，節省了人力物力。但手術難度較大，要求手術醫師應具有豐富的腹腔鏡手術經驗。