從肝郁論治中青年陽痿的學術思想

喻平

（四川省中西醫結合醫院中醫內科 四川 成都 610041）

自1992 年，經有關專家討論，美國國立衛生院決定用“勃起功能障礙”一詞代替”陽萎”一詞[1]。男性陰莖勃起與多因素相關，是心理、內分泌、血流動力學、神經系統等相互協調結果。臨床上勃起功能障礙可分為器質性勃起功能障礙和心理性勃起功能障礙，其中器質性勃起功能障礙所占比例較高，約在60%～90%，以血管性勃起功能障礙為主，其中動脈型勃起功能障礙占20%～30%，靜脈型勃起功能障礙占40%～50%[2]。陽痿的發展歷史，歷代醫家都責于“腎虛”，張景岳則稱之為“陰萎”、“陰器不用”等，并以“治腎”為常法。隨著時代變遷，陽痿發病年齡逐漸年輕化，許多醫家又提出從肝、郁、心脾等論治，因此，摒棄傳統片面的醫家觀念，而從肝郁論治陽痿，作出如下探討。

1.從肝郁論治陽痿的依據

1.1 陰莖與肝的解剖關系

在《黃帝內經》中明確表述，肝經及其脈絡是循行于人體經脈與絡脈中前陰的唯一經絡。《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大指……循股陰入毛中，過陰器”。可見，陰莖是厥陰肝經循行部位，陰莖以筋為本，由經筋構成發揮伸縮功能；又因肝主筋，故陰莖與肝之間關系密切，影響其解剖與生理功能[3]。

1.2 陰莖的勃舉功能與肝的疏泄功能的關系

肝主舒泄，肝主疏泄，條暢氣機，體陰而用陽，肝氣郁結是陽痿發病的重要因素。而陰莖的勃起需要氣血充盈、濡養，因此陰莖能否正常勃舉取決于肝脈氣血旺盛和疏泄功能。若肝功正常，肝主藏血，肝血充盈，氣機順暢，疏泄正常，陽氣通行，宗筋充盈有度且得養；但若肝疏泄功能異常，則肝血不足，氣機郁結，導致經脈瘀阻，陰陽失調，氣郁的癥狀加重，影響血運暢通及肝主筋之功能而致陽痿，亦如《靈樞·經筋篇》云：“足厥陰之筋……結于陰器……其病足大指支內踝之前痛……陰器不用”[4]。此時，即使肝藏血充足，也將因疏泄不及，氣機郁結而致血瘀，經脈阻滯，陰莖血液營養不足而引發陽痿，因此，肝的疏泄功能對陰莖的勃舉功能起著至關重要的作用。

2.肝郁是陽痿的主要病機

隨著現代社會節奏的不斷加快以及生活壓力的增加，人們的精神常處于高度緊張的狀態，長期壓抑導致氣血失調、精血不足、肝郁氣滯，引發陽痿。加上患者氣機不暢導致心血瘀阻、情志不佳繼而出現勃舉功能障礙的癥狀[5]。男性以血為用、以肝為天，肝主疏瀉，主要借助氣機的暢通來調和氣血，繼而保障患者情志正常、心情舒暢。《黃帝內經》云：”肝主筋,筋之不能舉者為痿”，可知陽痿之病位并非只有腎，亦可在肝。《金匱翼.脅痛統論》亦認為：“悲哀惱怒,郁傷肝氣”，肝主疏泄，調節精神情志活動，若情志刺激易傷肝，情志調節功能喪失障礙致使肝氣疏泄不利，影響宗筋功能，導致陽痿。肝氣郁結日久會導致血隨氣滯而為瘀；肝郁克脾，一則氣血生化乏源，又可釀濕生痰化熱，宗筋弛而痿；因此，肝郁不僅是由肝疏泄不及、影響陰莖功能；且郁久還可影響臟腑功能失調，引成陽痿。同時從發病學理論上看，肝郁不僅是陽痿的病因，也可視為陽痿病理變化的結果，以精神頹廢、自信心不足為郁證陽痿的常見表現[6,7]。

3.肝郁陽痿的治療

3.1 肝郁伴有其他證型治療

（1）肝郁氣結：為肝郁陽痿的典型證型，表現為情志抑郁、少言寡語，喪失性生活的欲望，治宜疏肝活血、解郁法為主，方劑組成：柴胡10g，香附9g、升麻9g、川芎9g，桑皮6g、白蒺藜6g、橘葉6g。（2）肝郁偏熱型：常見度僅次于肝郁氣結，表現為胸脅灼痛，脈弦數，口干，治宜疏肝清熱祛濕，方劑組成：五味子20g、柴胡10g、澤瀉10g、生甘草10g、升麻10g、酒黃柏10g，茯苓6g，麻黃根6g，當歸梢6g，漢防己6g，龍膽草6g，紅花少許。（3）肝郁血瘀：表現為睪丸刺痛、性情急躁、煩悶。由于肝氣郁結所致，治宜疏肝散結，調理氣血。方劑組成：大麥粉90g、針砂（煅）90g、當歸30g、赤芍30g、生地30g、紅花30g、木香30g、神曲30g、元胡30g、澤瀉30g、川貝母30g、青皮30g、秦艽30g、川芎30g、烏藥30g、陳皮30g、枳殼30g、牛膝30g、蘇子30g、丹皮30g、地骨皮30g、五加皮30g、麥冬30g、香附30g、山楂30g、木通30g，達到疏肝解郁，通暢氣機，健脾護肝之功。（4）肝郁偏寒型：也為寒凝肝脈，表現多數為ED 伴少腹牽引陰囊引痛攣縮或睪丸冷痛墜脹，若受寒則更甚，脈沉弦，舌苔白滑。治宜暖肝溫經。方劑組成：茴香（焙）200g，巴戟天（去心）125g，破故紙（炒）125g，川楝子（麩炒）250g，大川烏（用蚌粉250g 同炒，候裂，去蚌粉不用）250g。

3.2 肝郁合并其他臟腑病證的治療

（1）心肝郁滯型：表現一般為心肝兩郁癥狀，ED 可伴有多夢、健忘、失眠、善太息、心神不寧、易怒、情志不暢、心煩及心悸等癥狀。治宜寧心安神疏肝之法。方劑組成：神曲90g，山藥180g，白芍180g，當歸120g，生棗仁120g，白術240g，菟絲子240g，柴胡30g，砂仁30g，橘紅30g，甘草30g，菖蒲30g，茯神150g，遠志120g，人參60g。（2）肝郁腎虛型：此病證存在腎陽虛與腎陰虛之別。肝郁伴腎陽虛之證，患者表現為ED 不僅伴有肝郁之癥狀，還可伴有脈沉弦，舌淡胖，五更瀉或大便久瀉不止，腰膝酸軟，精神萎靡，頭暈耳鳴。治宜壯陽補虛、解郁疏肝之法。組方為：遠志（酒浸）30g，知母30g，肉蓯蓉（酒浸）30g，菟絲子（酒浸）30g，巨勝子（炮）30g，破故紙（羊腸煮）120g，葫蘆巴120g，川楝子（去皮）120g，小茴香120g，山茱萸45g，鹿茸（炙）45g，陳皮45g，白茯苓45g，五味子45g，蓮花蕊45g，韭子（酒浸）45g，穿山甲（炙）45g，山藥45g，木通45g，青鹽3g，全蝎3g，木香3g，丁香3g，檀香3g，沉香3g，。肝郁伴腎陰虛之證，患者表現為ED 伴有脈弦數，舌紅，善太息，咽干顴紅，五心煩熱，形體消瘦，腰膝酸軟，失眠多夢，情志抑郁。治宜滋陰補腎、解郁疏肝之法。組方為：知母15g，黃柏15g，澤瀉12g，龍膽草12g，炙甘草12g，柴胡9g，羌活9g，升麻9g。（3）肝郁脾虛型：表現為面色萎黃、浮腫，少氣懶言，大便溏薄，腹脹等。治宜健脾疏肝。方可選逍遙散，組方為：柴胡（去苗）30g，白術30g，白芍藥30g，白者30g，茯苓（去皮）30g，當歸（去苗，銼，微炒）30g，甘草（微炙赤）15g。另外，由于肝郁型ED 的主要病因是情志因素，故臨床不僅需給予對證治療，還需針對病因給予心理行為療法。目前，臨床主要應用的心理療法包括情志相勝法、移情易性法及啟蒙解惑法三種方法，此可適當調節患者的情志，從而起得輔助治療的功效，有利于ED 患者痊愈[8]。

4.討論

總而言之，中青年陽痿患者的現象并不少見，且近年來發病率有不斷升高的趨勢。中醫認為，陽痿患者雖以實證居多，但病理機制復雜，證候虛虛實實，因此，在治療期間，不僅需要對癥治療，同時也因考慮到情志為肝郁型陽痿的主要因素，不可囿于某法某方，而重視病因治療，實施心理療法，常用的心理療法包括移情易性法、認知糾正法、情志相勝法三種，調適患者的情志，并且在治療時應達到“有是證，用是藥”，謹遵中醫“辨證論治”原則。有利于病情痊愈。