張鐘愛(ài)教授從痰辨治諸癥的臨床經(jīng)驗(yàn)

王吳嬌 駱天炯（通訊作者）

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210029）

（2 南京市中醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

1.痰的概念

痰有廣義、狹義之分。狹義之痰是指肺部滲出物及呼吸道、口腔分泌物，其外延即指咳咯或嘔惡而出之痰，也稱為外痰。廣義之痰是指臟腑氣血失和，水濕津液凝聚變化而成的致病因素，其具有隱匿性，且多停積于臟腑、經(jīng)絡(luò)而不見(jiàn)其形，屬于無(wú)形之痰，遂亦稱為內(nèi)痰。

2.痰的病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》中記載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，《內(nèi)經(jīng)》中雖無(wú)“痰”字，只有“水飲”“積飲”的記載，但后世將肺、脾、腎三臟視為水液代謝及調(diào)節(jié)的重要臟器。張鐘愛(ài)教授認(rèn)為痰的生成主要是肺脾腎三臟運(yùn)化水液功能失調(diào)，以及肝失疏泄等導(dǎo)致三焦氣化失宣，津液不行，無(wú)以成為氣血，久則積聚成痰。

《血證論·腫脹》云：“肺為水上之源”，肺的宣發(fā)和肅降對(duì)體內(nèi)水液輸布、運(yùn)行和排泄起到疏通及調(diào)節(jié)作用。但是肺為嬌臟，極易受外邪侵襲，如《仁齋直指方》[1]言：“風(fēng)搏寒凝，暑煩濕滯，以至諸熱蒸郁，啖食生冷、煎煿、鯹、咸藏 動(dòng)風(fēng)發(fā)氣等輩，皆能致痰也。”而由于外邪的性質(zhì)不同，產(chǎn)生的痰的性質(zhì)也各不相同。若感受寒邪，則痰白清稀；若感受熱邪，則痰黃而稠。肺為清虛之體，喜潤(rùn)惡燥，若燥邪襲肺，則肺失治節(jié)，津液不布，煎灼津液為痰，此時(shí)痰少質(zhì)黏。

脾主運(yùn)化，將水谷精微，上輸于肺，由肺注入心脈，再由經(jīng)脈輸送至全身，以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑，為人體維持生命提供營(yíng)養(yǎng)支持，故有“脾為后天之本，氣血生化之源”之說(shuō)。“脾為生痰之源”“治痰不治脾胃，非其治也”。《醫(yī)宗必讀》[2]云：“水精四布，五經(jīng)并行，何痰之有”“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”脾虛則飲食水谷不能從化而成痰飲。另因脾居中焦，為人體升降氣機(jī)的樞紐，具有運(yùn)轉(zhuǎn)人體津液的作用，調(diào)節(jié)人體水液代謝功能。因此如果脾運(yùn)化功能失調(diào)，則水液無(wú)法正常輸布于全身，而停聚中焦，凝聚成痰。

腎主水，若腎臟功能失調(diào)，必然會(huì)影響水液代謝，而成痰。腎主藏元陰元陽(yáng)，脾陽(yáng)、肺氣來(lái)源于腎陽(yáng)，脾陰、肺陰來(lái)源于腎陰，腎的氣化功能正常才能推動(dòng)脾的運(yùn)化和肺的宣降，因此腎陽(yáng)不足或腎的開(kāi)闔失調(diào)，都會(huì)引起肺、脾二臟的功能失調(diào)而產(chǎn)生痰。《傅青主女科》云：“久病痰多……未有不因腎水虧損者也，非腎水泛上為痰，即腎火沸騰為痰”。若腎陰虧虛，則虛陽(yáng)上浮，蒸騰煎熬津液，而凝練成痰。若腎陽(yáng)虧虛，則脾陽(yáng)得不到腎陽(yáng)的溫煦，脾陽(yáng)虛損，運(yùn)化功能失常，致腎水上泛且中焦之水不能下行，停積于中焦形成痰。

中醫(yī)有“肝為萬(wàn)病之賊”之喻，肝生痰就是其病變性質(zhì)之一。《辨證錄·痰證門》“人有老痰結(jié)成粘塊，凝滯喉嚨之間，欲咽不下，欲吐不能，人以為氣不清，誰(shuí)知是肝氣之甚郁乎”[3]。肝主疏泄，全身血液和津液的正常運(yùn)行都有賴于肝的疏泄功能。丹溪[4]云“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”肝失疏泄，則氣機(jī)失調(diào)，脾胃運(yùn)化功能受限，水液無(wú)法正常輸布，凝聚成痰，因此治痰時(shí)，不可見(jiàn)痰化痰，治痰先治氣，肝氣的舒暢條達(dá)與否，是津液凝滯為痰的重要原因。

《素問(wèn)》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦能夠通調(diào)水道，調(diào)控人體水液代謝。張錫純[5]言：“人之一身，皆氣所撐懸也，此氣在下焦為元?dú)猓谥薪篂橹袣猓谏辖篂榇髿狻薄Ｈ梭w水液的輸布及排泄，必須以三焦為通道，才能升降出入運(yùn)行。遂若三焦氣化不利，則水液代謝失衡，水液無(wú)法運(yùn)化輸布，而凝聚成痰。

3.案例分析

3.1 失眠（痰熱內(nèi)蘊(yùn)）

患者楊某，男，64 歲，2017.9.3 初診。患者近30 年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)入睡困難，僅睡3 ～4 小時(shí)，易醒，伴有心慌，納可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。辨證為痰熱內(nèi)蘊(yùn)、心膽氣虛證。治以清熱化痰、益氣養(yǎng)心。方藥：黃連6g 竹茹10g 姜半夏6g 茯苓15g 茯神15g 陳皮6g 合歡皮15g 炙遠(yuǎn)志10g 煅龍骨15g 煅牡蠣15g 夜交藤30g 酸棗仁15g 太子參20g 菖蒲10g，7 劑，水煎服，日1 劑。2017.9.20 二診：服藥后睡眠有所改善，但不持續(xù)，納可，二便調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)略弦。繼予原方，予原方加鱉甲10g 丹參10g 玄參10g，7 劑，水煎服，日1 劑。2017.9.27 三診，患者服藥后睡眠基本正常，舌紅，苔薄，脈弦，繼予原方14 劑續(xù)服。隨訪，諸癥皆平，失眠未作。

按：本案患者失眠日久，伴有心慌，結(jié)合舌脈，當(dāng)屬中醫(yī)不寐病，辯證當(dāng)為痰熱內(nèi)蘊(yùn)，心膽氣虛證，治以清熱化痰、益氣養(yǎng)心之法。臨床上張主任常喜用溫膽湯加減清化痰熱，本案選用黃連溫膽湯+安神定志丸加減。一因《醫(yī)學(xué)心悟》：有驚恐不安臥者，其人夢(mèng)中驚跳怵惕是也，安神定志丸主之。方中龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神，遠(yuǎn)志菖蒲除痰定驚，茯神養(yǎng)心安神，茯苓健脾益氣，協(xié)助主藥寧心除痰。二則黃連溫膽湯為黃連加溫膽湯，為清化痰熱之經(jīng)方，膽為中正之官，喜靜而無(wú)煩擾，受擾則影響睡眠，肝胃不和又可影響膽腑，胃不和則生痰，肝氣郁久化熱，化為痰熱擾膽腑。二診時(shí)，患者睡眠較前改善，但出現(xiàn)陰虛之象，加用鱉甲、丹參、玄參以滋陰清熱、清心除煩。

3.2 梅核氣（痰氣郁結(jié)）

患者王某，女，62 歲，2018.1.10 初診。患者近兩月來(lái)逐漸出現(xiàn)胸腹憋悶，走竄疼痛，時(shí)時(shí)腹脹，打嗝后能緩解，咽部異物感，吞之不下咳之不出，口干，時(shí)有發(fā)冷發(fā)熱交替，舌質(zhì)暗紅，脈弦細(xì)。辨證為痰氣郁結(jié)證，治以行氣開(kāi)郁、降逆化痰，方藥：陳皮10g 法半夏10g 厚樸10g 紫蘇子10g 茯苓15g 茯神15g 沉香5g 刀豆殼15g 桂枝10g 煅龍骨20g 煅牡蠣20g 川楝子10g 炒小茴5g 炙甘草3g，7 劑，水煎服，日一劑。藥后癥狀較前改善，繼予原方14 劑續(xù)用鞏固。

按：患者以自覺(jué)癥狀為主，以“胸腹憋悶，走竄疼痛，咽部異物感”為主要癥狀。其病機(jī)在于肝失疏泄氣機(jī)瘀滯不行，氣郁不行則見(jiàn)脹滿隱痛，痰氣交阻于咽喉，則自覺(jué)咽部異物感，吞之不下咳之不出。《金匱要略》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。” 故予行氣開(kāi)郁，降逆化痰。選用半夏厚樸湯加減，方中半夏降逆氣，厚樸解結(jié)氣，茯苓消痰，以紫蘇之辛香，散其郁氣，加用陳皮、沉香、刀豆殼、娑羅子、炒小茴等理氣下氣之藥，更佐桂枝溫通經(jīng)脈。梅核氣相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥，本案病患就診時(shí)情緒緊張，較為焦慮，因此加用煅龍牡重鎮(zhèn)安神，茯神寧心安神，以甘草調(diào)和諸藥。

3.3 頭痛（風(fēng)痰上擾）

患者宣某，男，45 歲，2017.10.12 初診，患者1 年前開(kāi)始出現(xiàn)左側(cè)額顳部掣動(dòng)疼痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，曾口服中藥治療效果不顯，近1 周來(lái)出現(xiàn)巔頂針刺樣痛，自覺(jué)記憶力減退，乏力，納可，大便易溏，小便可，夜寐安，舌偏紅，苔薄，脈沉細(xì)。辨證為風(fēng)痰上擾，治以熄風(fēng)化痰、通絡(luò)止痛。方藥：天麻10g 鉤藤15g 赤芍15g 炒白芍15g 白芷6g 僵蠶10g 全蟲(chóng)3g 炒白術(shù)15g 黃芩10g 茯苓15g 杜仲15g 知母10g 龜板10g 生甘草3g，7 劑，水煎服，日1 劑。藥后頭痛癥狀明顯改善，但近日出現(xiàn)胃部脹滿，有燒灼感，大便粘滯，余無(wú)明顯不適，舌紅，苔薄微黃膩，脈沉細(xì)。方用化痰和中、平肝熄風(fēng)。方藥：陳皮10g 姜半夏10g 茯苓15g 茯神15g 炒竹茹6g 炒白術(shù)15g 炒薏仁20g 羌活10g 黃芩10g 僵蠶10g 杜仲15g 龜板15g d 煅龍骨30g 煅牡蠣30g 瓦楞子15g 生甘草3g，7 劑，水煎服，日1 劑。

按：本案患者乃為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰上擾清竅，肝風(fēng)為病常與痰相兼為患，因內(nèi)風(fēng)與痰可互生，風(fēng)可生痰，痰亦可生風(fēng)。本案選用天麻鉤藤飲加減，放中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，黃芩清肝瀉火，杜仲補(bǔ)益肝腎，又因以巔頂疼痛為主，加用白芷、僵蠶熄風(fēng)化痰，知母清熱瀉火，全蟲(chóng)熄風(fēng)通絡(luò)止痛。復(fù)診時(shí)，患者出現(xiàn)胃脹、燒灼感等不適，乃為痰火擾胃、胃失和降，故在原方基礎(chǔ)上加用清熱化痰之陳皮、半夏、竹茹，輔以健脾利濕之白術(shù)、薏仁，患者服用后癥狀明顯緩解。

4.心得體會(huì)

臨床上，痰證很少單獨(dú)出現(xiàn)，常常與他證相兼夾出現(xiàn)，如痰濕、痰瘀、痰熱、痰火等等。張鐘愛(ài)教授從痰辨治諸癥時(shí)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：一是辨清痰的性質(zhì)及病因病機(jī)，由何生痰，從痰證的本源著手，往往能取得良效。二是痰證常與他證兼夾，臨床常需注意辨清他證，在運(yùn)用化痰祛痰藥物的同時(shí)往往要兼顧他證，如風(fēng)痰證常加平肝熄風(fēng)之品，痰氣證常加疏肝理氣之品，痰熱證常加清熱藥，痰瘀證常加活血化瘀之品。三是從痰證論治當(dāng)以從整體辨治，因祛痰治法屬于祛邪治法，應(yīng)注意老年人或久病體虛患者，其可能出現(xiàn)虛實(shí)夾雜癥候，實(shí)證當(dāng)以化痰祛邪為主，虛證當(dāng)以扶正兼祛邪，應(yīng)根據(jù)病人的病癥階段掌握好固本與祛邪的分寸。