補中益氣湯治療不明原因消化道出血案例分析

陽勇 南小亞 陳紹宏（通訊作者）

（1 成都市雙流區中醫醫院 四川 成都 610200）

（2 成都中醫藥大學附屬醫院 四川 成都 610075）

1.病例摘要

患者，向某，男，71歲，發病前行肺癌切除術，術后解黑便，HGB：58g/L，予抑酸護胃、穩定內環境、輸紅細胞6U等治療，兩次查胃鏡、腸鏡未見出血灶，遂就診我院，訴仍反復解黑便，查 HGB：65g/L。

2.治療

2017年12 月1 日初診，四診：面色蒼白，少氣懶言，倦怠乏力，大便色黑，1～2次/日，舌質淡、苔薄白稍膩，脈沉數細。診斷：便血（脾不統血證）。予補中益氣湯加減，重用黃芪、人參，以補中益氣、攝血，同時配以生肌涼血、止血之品。具體方藥如下：黃芪60g、人參30g、白術30g、升麻12g、柴胡15g、當歸15g、陳皮15g、白芨20g、側柏炭30g、仙鶴草30g、炙甘草15g。共2劑，兩日1劑。

2017年12 月4 日患者復診，四診：面色蒼白萎黃、少氣懶言、倦怠乏力改善，腰酸腿軟，大便色黃質軟，1～2次/日，舌質淡、苔薄白稍膩，脈沉細。在上方基礎上加溫補肝腎、益精養血之品鹿角膠18g，4劑，2日1劑。2017年12月12日患者再次復診，倦怠乏力進一步緩解，大便色黃，查HGB：76g/L，出血已停，在上方基礎上去涼血止血的側柏炭和仙鶴草，黃芪減為30g，白及減為15g，8劑，兩日1劑，鞏固治療。

3.結果

2017年12 月30 日患者復診精神好轉，飲食好，二便正常，頭暈乏力明顯好轉。后隨訪2月患者未出血。

4.討論

急性消化道出血，屬中醫“血證”范疇[1]，與脾虛關系密切，而脾不統血為脾虛的外在表現，人體在脾不統血狀態時，機體的凝血和纖溶系統受到影響，易發生消化道出血，故需重視“脾統血”的作用［2］。《景岳全書》曰：“脾統血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運化，是皆血無所主，因而脫陷妄行。氣陷不舉而血不止者，宜補中益氣湯”[3]。近代醫家也提倡從脾論治血證，楊友鶴［4］主張：“脾不統血,血愈難止,臨證中多以圣愈湯(養血之四物湯加益氣藥人參、黃芪)加減,取其氣血相生。田玉美教授治疑難血證的經驗認為“治血必治脾，歸脾為要劑，以歸脾方為基礎方”［5］。可見，對于血證，無論何種原因引起，雖各大家雖選方不同，但均重視脾氣，認為脾為氣血生化之源，用黃芪、人參等補脾氣藥物，以達補氣攝血之力。

現代研究認為，脾統血的功能是在內質網功能正常的基礎上發揮作用，脾虛的本質是內質網應激，用補腎健脾方如黨參、白術等藥物有止血作用，其機理可能與促進凝血酶原生產有關，而凝血因子的合成主要在肝臟的內質網中［6-7］。有學者［8］從人體脾臟研究中醫脾主生血的理論，發現歸脾湯組可升高貧血大鼠的血細胞，激發巨核細胞及中幼紅細胞增生活躍。戴漢源等人[9]進一步用動物實驗佐證“脾裹血”的原理，發現補中益氣湯能改善貧血，其作用機制為促進 EPOmRNA和EPORmRNA的表達，從而促進貧血小鼠造血功能的恢復。上述實驗研究均從不同方面佐證了“脾為氣血生化之源”、“脾主生血”的中醫理論。

該案例中，患者為腫瘤術后，八綱辨證以虛為本，加之反復解黑便，氣隨血脫，氣血兩虧，筆者結合患者病情及四診，認為脾不虛則血不溢，病久必損及腎，則先天之本虧虛，后天氣血化生無源，故選方補中益氣湯加減。在出血急性期，重用黃芪以補氣攝血生血，加用涼血止血之品，同時重用白及；出血停止后加鹿角膠以補腎。同時，經治療后患者食欲改善，腹瀉好轉，從補中益氣湯單味藥研究中發現，君藥黃芪調節免疫的作用，在與其他藥物合理配伍時，才能全面發揮。郭雷等研究［10］表明補中益氣湯組和“要藥”升麻柴胡組可提高脾虛模型大鼠胃腸激素——血漿MTL和血清GAS水平，起到促胃腸動力作用，而升麻對全方的貢獻作用大于柴胡。黃娟等研究［11］發現補中益氣湯可通過提高淀粉酶活性，從而改善脾虛大鼠的消化功能，且補中益氣湯中配伍一定劑量的升陽藥(升麻、柴胡)更為合理。說明補中益氣湯中起到“脾主運化”功能的主要為升麻、柴胡的配伍。

綜上，該案例患者不明顯原因消化道出血，選方補中益氣湯，注重出血各個時期的辨證加減，急性期止血，益氣攝血與涼血止血并重，緩解期注重補腎。患者血紅蛋白升高，大便正常，精神、飲食好轉，也佐證了補中益氣湯有調節腸胃、促進消化的功能。因該案例為個案，補中益氣湯治療OGIB需進一步擴大臨床案例數，并設計動物實驗，進一步研究其止血、生血的機理，而對于方中藥物的劑量、配伍、療程，特別是升麻、柴胡組，黃芪、當歸組及白及的使用，對不明原因消化道出血的影響需進一步深入研究。