中、大劑量甲氨碟呤預防髓外白血病復發的護理

（廣州市婦女兒童醫療中心血液腫瘤科，廣東 廣州，510000 ）

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例急性淋巴細胞白血病（ALL）患兒，進行240例次，男36例，女24例，年齡2～12歲，平均年齡7歲。所有患兒均在取得化療第一階段骨髓完全緩解（CR）及第二階段強化后再接受HD/MD-MTX的治療。

1.2 治療方法

每次的MTX按2-3或5g/每平方米計算總量，開始用總量的10%加入5%葡萄糖50ml中，半小時至1小時內快速滴入，然后在2小時內完成腰椎穿刺并予MTX、或Ara-c及地塞米松兩聯或三聯化療藥鞘內注射，剩余的MTX加入5%葡萄糖200ml用輸液泵與之前后持續勻速維持靜滴24h，15天注射一次，連續4次為一療程。

2 護理措施

2.1 心理護理

由于ALL患兒在經過了早期的誘導化療緩解和第二階段的強化后，都已深刻的體會到化療藥物給軀體和心理帶來的損害，而此次化療劑量增大，毒副作用也比以往更加明顯，患兒及家屬易產生緊張、恐懼等情緒，當出現感染、出血等并發癥時患兒及家屬又會產生急躁和失落感。再者，為了防止交叉感染，限制了探訪人員，患兒會覺得很孤獨而情緒消沉，這些不良情緒都會影響化療的順利進行及今后的治療效果。我科根據患兒年齡不同及家屬心理需求不同、文化修養、性格特征、家庭環境等，因人而異，有針對性的進行心理疏導，主動與患兒交流，向其及家屬講解此次化療的必要性，取得患兒及家屬的配合，介紹成功的病例，從而樹立其戰勝疾病的信心和勇氣。在治療期間，以溫和、誠懇、熱情的態度對待患兒，積極為其排憂解難。在生活上，主動關心、協助患兒，鼓勵其聽廣播、音樂、閱讀喜愛的書籍、玩喜愛的游戲，給患兒講故事，與患兒建立感情，消除患兒對我們的恐懼心理，分散其注意力，并對年齡較大患兒教會其進行自我調節的方法，從而保證了化療的順利進行。

2.2 用藥期間的護理

（1）由于化療藥物的細胞毒性作用易導致靜脈管壁及周圍組織的化學性炎癥。因此，在我科，全部化療病人一律使用中心靜脈導管，使用微量輸液泵控制液體流速，在輸液過程中，加強巡視，防止管道脫落。

（2）HD/MD-MTX靜脈滴注后，大部分由腎臟原形排出，只有少部分經膽道，最后由糞便排出。腎功能受損的患兒，MTX的排泄減少，血藥濃度增高，因此，在進行MD/HD-MTX治療前后，必須有充分大量的水化和堿化治療，待尿液PH值成堿性，方可進行，有肝腎功能受損的患兒，暫緩進行HD/MD-MTX的治療。

（3）穩定而有效的血藥濃度既可以給四氫葉酸鈣（CF）對MTX的解救提供有效數據，又可以最大限度地發揮MTX的抗腫瘤作用，從而提高血液緩解率，并減輕藥物的毒副作用，因此，有必要對血藥濃度進行跟蹤監測，為了保證監測的準確性，需要注意以下幾點：①MTX要按時足量給藥；②確保微量輸液泵在整個輸注過程中處于正常的工作狀態；③嚴格遵循采血的時間及采血量，在每次HD/MD-MTX輸注結束后20h及時準確抽取靜脈血2ml置于普通試管內并避光立即送檢；④采血的部位應選擇輸注MTX的對側肢體而非同側肢體，以客觀的反映藥物在血液中的濃度。

（4）由于HD/MD-MTX能阻斷葉酸的代謝合成，因此，HD/MD-MTX滴注結束后18h必須開始使用四氫葉酸鈣（CF）解救，每隔6h解救一次，連續6次解救，及時的解救，可大大地減輕MTX的毒副作用，因此，每次的解救注射要按時足量，準確無誤。

2.3 不良反應的護理

2.3.1 胃腸道反應

MTX和其他化療藥一樣，容易引發惡心、嘔吐等消化道的不良反應[2]。在本組病例中，所有患兒均出現不同程度的食欲下降、惡心、嘔吐，其中有2例出現低鉀、低鈉等水電解質紊亂。我科采用H3-受體阻滯劑歐貝4-8mg有針對性地在化療前30min靜脈推注，反應特別嚴重者，于MTX輸注結束后再靜脈推注歐貝4mg。經上述處理后，大部分患者胃腸道反應減輕。同時，我們鼓勵患兒在嘔吐間歇期進食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的食物，少食多餐，對于劇烈、頻繁的嘔吐并伴有水電解質紊亂的患者，必要時靜脈補充營養液及電解質，以維持機體所需的能量。

2.3.2 骨髓抑制

骨髓抑制不明顯，一般在使用HD-MTX的患兒中才個別出現，以粒細胞減少為主，血小板降低相對較少，由于粒細胞缺乏，患者的免疫力極低，易并發感染。最常見的感染部位為口腔黏膜和上呼吸道感染。在本組病例中，有15例次患兒出現骨髓抑制，其中有12例次患兒出現感染，6例出現口腔感染，3例為上呼吸道感染，2例肛周感染，1例為發熱，但未找到明顯感染灶。此時，應對患兒實施保護性隔離措施，將患兒置于單人無菌層流床，保持病房空氣清新，用紫外線空氣消毒2次/d，每次30min，健之素消毒液擦拭墻壁、門窗、地面及室內物品，1次/d。患兒食物用微波爐加熱消毒后方可進食，每天早上及睡前、餐前用口泰漱口液漱口，早晚及排便后用復方氯己定溶液坐浴30min，督促患者養成飯前便后勤洗手的習慣。醫務人員嚴格執行無菌技術，限制探視人員，防止交叉感染。每日嚴密觀察外周血象的變化，當白細胞＜1.0×109/L時，給患兒及時應用粒細胞集落刺激因子瑞白100μg皮下注射，1次/d，以促進白細胞的迅速回升，縮短骨髓抑制期，使用高效廣譜抗生素控制感染，嚴密監測體溫的變化，每隔4h測量體溫1次，高熱時使用冰袋物理降溫或配合使用美林糖漿或瑞芝清口服，大量出汗時囑其多飲水，并及時更換潮濕的衣服、被褥等，防止受涼感冒，嚴密觀察患兒有無皮膚瘀點、瘀斑、鼻衄、牙齦出血、血尿、黑便等，以及有無頭痛、視物模糊、嗜睡、瞳孔大小不一等顱內出血的表現，Q4h測生命體征，當血小板＜20×109/L時，給予止血藥物靜脈滴注，必要時（血小板＜8×109/L）輸注機采血小板，囑患兒臥床休息，避免情緒激動，避免碰撞及劇烈活動，勿用指甲抓皮膚、挖鼻孔，避免剔牙，用軟毛牙刷刷牙，在血小板降低期間，4例有皮膚散在瘀點，1例有鼻衄，2例有牙齦出血，經給予對癥治療后，癥狀逐漸消失。

2.3.3 預防口腔潰瘍的護理

HD/MD-MTX最常見的毒副作用是口腔黏膜的損害，常在化療后3～5天出現。因此，加強口腔護理是預防或減輕口腔潰瘍的關鍵。每班要嚴密觀察口腔黏膜的變化，指導患兒避免進食辛辣等刺激的食物，勤漱口以保持口腔清潔。我科用生理鹽水100ml加入制霉素100萬u配制成漱口液，督促患者飯前、飯后、睡前用漱口液和2.5%碳酸氫鈉溶液交替含漱，每次2min，含漱時注意舌下、牙縫、頰部等處都得到機械性沖洗，該方法對預防口腔潰瘍有較好的效果。如已發生口腔黏膜潰瘍，可加用口泰漱口液漱口，延長含漱時間，增加含漱次數，并進行特殊口腔護理3次/d，在潰瘍處涂碘甘油，或用慶大霉素濕敷潰瘍面，以促進潰瘍面的愈合。接受HD/MD-MTX治療的患者易發生病毒感染，我們采用無環鳥苷滴眼液涂抹口唇或口含干擾素，涂抹口唇，每日3～5次，用此方法，可使藥物直接作用于局部，從而發揮干擾素抗病毒、抗腫瘤、增強免疫力的功能，效果很好。本組病例中發生口腔潰瘍6例，其中病毒性口角炎1例，經過積極的治療和護理后于7～10天內痊愈。

2.3.4 其他

HD/MD-MTX使白血病細胞迅速分解、死亡，引起高尿酸血癥。因此，化療期間要鼓勵患者多飲水，維持每日液體量1500～2000ml，尿量2500ml以上，給予碳酸氫鈉和別嘌呤醇堿化尿液，密切觀察尿液的性狀、量，定時監測尿pH值，準確記錄出入液量。此外，HD/MD-MTX還會引發肝毒性、神經系統的損害及皮膚黏膜的不良反應，因此，要觀察患兒的心率、呼吸，傾聽患兒及家屬的主訴，及早發現中樞神經系統的癥狀和口腔、皮膚黏膜的變化，密切觀察各項生化指標，復查肝腎功能，本組病例中有3例患者用藥后出現ALT、AST輕度升高，給予保肝治療后逐步恢復了正常，2例患者用藥期間出現頸、面部皮膚發紅，給予抗過敏治療1～3天后消退。所有患者均無神經系統及泌尿系統癥狀，腎功能、心電圖治療前后均正常。