瓣膜置換術(shù)后如何抗凝

崔聰

近年來，心臟瓣膜置換術(shù)患者的數(shù)量逐年上升，術(shù)后需要使用華法林治療。該藥物雖然有良好的抗凝效果，但是患者要嚴格按照醫(yī)生要求服用，少了難以達到預期效果，多了易產(chǎn)生副作用。

對于病人來說，要把握好平衡，否則一邊是栓塞，一邊是出血，偏向那一邊都會造成嚴重后果。

PT-INR是總則

抗凝以PT（凝血酶原時間）-INR（國際標準化比值）為總則。歐美專家認為，瓣膜性心臟病術(shù)后INR的范圍應控制在2.5～3.5之間。但考慮到人種區(qū)別，中國人的抗凝范圍多建議控制在2.0～3.0之間。如果低于2.0，我們就加點藥，讓INR高一點;如果高于3.0，我們就減點藥，讓INR低一點！

栓塞是瓣膜置換術(shù)后遠期致死、致殘的重要原因，抗凝藥劑量不足及其他藥物的影響可以導致抗凝強度不足，從而發(fā)病。二尖瓣置換術(shù)比主動脈瓣置換術(shù)更容易形成血栓。臨床醫(yī)生及患者需要警惕。

在抗凝治療前期階段，若藥物劑量未把控好，容易發(fā)生出血問題。引發(fā)出血的原因主要有兩個：一是藥物相互作用引起的抗凝強度過大;二是患者自身因素也會增加出血風險，發(fā)生消化性潰瘍、顱內(nèi)出血等。

輕度出血的臨床表現(xiàn)主要為鼻出血、血尿、黑便、月經(jīng)過多、牙齦出血、皮膚瘀斑等，重度出血的臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)出血與消化道出血。

對于既往術(shù)后發(fā)生過出血的人群，可考慮稍低強度的抗凝治療，既不增加出血風險，又不影響術(shù)后抗凝的有效性。

部分患者有出血并發(fā)癥時，INR在目標范圍內(nèi)，甚至接近正常人標準，建議停藥。出血量較大的患者可以注射維生素K。要密切觀察出血情況，在出血停止后繼續(xù)進行抗凝治療。

PT-INR穩(wěn)定可減少化驗次數(shù)

瓣膜置換術(shù)后，一般在患者住院期間，我們已經(jīng)將華法林調(diào)整到一個合適范圍，但患者出院回家后需要保持，不僅要按照醫(yī)囑服藥，還要定期抽血化驗復查PT-INR，因為回家后，很多因素會影響華法林的效果。在患者出院時，我們會告訴患者回家后一定要抽血化驗，前期抽血會頻繁一些，待慢慢穩(wěn)定后，根據(jù)情況可以逐漸延長抽血時間間隔，減少化驗次數(shù)。

一般患者剛出院后，每隔3天～5天化驗一次，并對照抗凝標準自己調(diào)整藥量;待抗凝效果較穩(wěn)定后（大約需要1個月），可每周化驗一次，術(shù)后穩(wěn)定后，可間隔2周～4周化驗一次。雖然部分專家認為最長可3個月化驗一次，但是我和同事覺得一個月化驗一次應該是最佳選擇。

避免藥物“撞車”

醫(yī)生要告知患者，不能擅自服用阿司匹林、消炎痛、雙氯滅痛、泰諾、百服寧等，盡量少吃富含維生素K的食物或服用會降低抗凝效果的藥物，如維生素K、利福平、雌激素、抗組胺藥等。

避免食物的影響

維生素K可以拮抗華法林，也就是會導致PT-INR下降。一般食物的維生素K含量依次為：綠葉蔬菜>肉類和蛋奶類>水果和谷類。也就是說，服用華法林前后，應避免大量吃綠葉蔬菜，包括韭菜、菠菜、蘆筍、莧菜、卷心菜、青豆角、芥菜、空心菜、豆苗等。

當然，服用華法林時不是說一口蔬菜都不吃，而是要注意控制攝入量，避免一次性大量進食。同時，患者要做好定期監(jiān)測，及時調(diào)整華法林的用量。

月經(jīng)時如何調(diào)整藥量

心臟瓣膜置換術(shù)后早期育齡期婦女在服用華法林時，多數(shù)月經(jīng)期間無需調(diào)整華法林劑量;少數(shù)月經(jīng)量增多、月經(jīng)期延長的患者，需要減量或停藥1天～2天。

妊娠期間抗凝

華法林能通過胎盤影響胎兒，可造成流產(chǎn)、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠期最初3個月相對忌用華法林。而肝素不會通過胎盤影響胎兒，是妊娠期較好的選擇，但是費用較高。

患者妊娠期間有幾種治療選擇：

1.妊娠全程應用普通肝素或低分子肝素。

2.妊娠全程應用華法林，分娩時應用普通肝素或低分子肝素。

3.妊娠前期應用肝素，而中后期應用華法林，至分娩前再轉(zhuǎn)換為普通肝素和低分子肝素。

4.分娩前12小時停用肝素和低分子肝素，分娩后與華法林重疊使用4天～5天，華法林對哺乳期嬰兒沒有抗凝作用。

5.有瓣膜病房顫的妊娠患者血栓栓塞風險很高，可在最初3個月和后3個月分別給予肝素抗凝，中間3個月可給予華法林，此時INR應該控制在2.0～2.5之間，以減少對胚胎的影響。

6.植入人工機械瓣膜的患者，最佳的策略仍是應用華法林并嚴密監(jiān)測INR，因為普通肝素和低分子肝素的療效均不確切。在此期間應用華法林，要每周監(jiān)測INR。