肛腸疾病問答

文/中日醫院肛腸科一部主任醫師 范學順

導致直腸脫垂的原因有哪些

之前我們已經介紹了直腸黏膜內脫垂的一般情況，內脫垂只是黏膜藏在直腸內沒有暴露在肛外。而真正的直腸脫出是我們肉眼能夠看到的直腸黏膜或含有直腸肌層的環狀外翻。那么，為什么正常組織會離開原位而脫出呢？多年來，醫學專家們一直在探索發病原因。歸納起來主要認為與人體解剖因素、腹壓增高、盆底組織缺陷(包括先天發育不良)、消瘦等因素有關。

1.解剖學因素在嬰幼兒期，由于脊柱腰骶部彎曲和骨盆傾斜度尚未形成，骶骨與脊柱處于同一垂直線上(成人脊柱腰彎向前，骶彎向后)，直腸與骶骨曲幾乎垂直，因而當小兒腹瀉、便秘時，腹部壓力增大，極易導致直腸脫出，待發育成熟后，隨著骶骨彎曲的逐漸形成，直腸脫出有可能自愈。所以，小兒的直腸脫垂基本上是黏膜脫出，不存在整個直腸脫出的問題。正因為小兒的直腸脫垂容易自愈，因而國內絕大多數肛腸專業工作者不主張對3 歲以下的幼兒進行手術。

2.多次妊娠與分娩婦女在妊娠期間，由于受孕激素影響，盆底軟組織張力下降，盆底肌肉容易松弛，不能很好地固定直腸于正常位置，隨著胎兒逐漸增大，腹壓升高，直腸較容易受到壓力作用而下移。另外，分娩時也會導致盆底肌的損傷或神經損傷，也是直腸脫垂的因素之一。尤其是多產婦，患直腸脫垂的風險更高，個別患者除有直腸脫垂外，尚有子宮脫垂的可能。

3.各種因素導致腹壓增高某些慢性咳嗽、氣喘、長期便秘、長期腹瀉的患者，以及長期負重遠行(如搬運工)等，都可引起腹壓增高，甚至高出正常腹壓的4倍。由于高腹壓使盆底肌超負荷，引起盆底肌與直腸連接處松弛、裂孔增大，導致直腸脫出肛門外。

4.體質衰弱或營養不良年老體弱或久病體虛、營養不良者，由于肛門直腸周圍大量脂肪被消耗，導致直腸支撐力下降。另外，營養不良還可導致盆底肌與肛周括約肌功能減弱，張力下降，整個盆底失去對直腸支持固定作用，也會引起直腸脫出，這種情況臨床并不少見。

當然，長期內痔或直腸末端息肉脫出，由于其反復牽拉，經年累月也會導致部分或完全性直腸脫垂。所以，對于一些肛門脫垂性疾病，無論是否已經引起直腸脫出，均應該早期治療，以達到防微杜漸的目的。

直腸脫垂與痔瘡脫出有何不同

我們在門診經常會遇到這樣的患者，他們常常誤把痔瘡脫出當成直腸脫垂，并稱自己有“脫肛”的毛病。殊不知脫肛就是直腸脫垂，只是中醫稱為脫肛，西醫稱為直腸脫垂，稱謂不同而已。實際上，直腸脫垂與痔瘡脫出有很大區別。

1.痔瘡脫出由于各痔核間多有明顯分界，痔核黏膜常充血，且由于痔核區黏膜為移行上皮(直腸黏膜柱狀上皮與肛管皮膚鱗狀上皮之間過渡區)，顏色多為紫紅色。又因脫出的痔核內有曲張的血管團，故其表面有時呈桑葚狀。

而直腸脫垂在早期多為直腸黏膜脫出，或半環或全周，腫物無明顯界限，表面呈粉紅色，有時出現環狀皺褶。到后期如為直腸全層(包括肌層)脫出，則很難看到腫物出現皺褶，而是呈錐狀或柱狀的腫物脫出。

2.痔瘡脫出體積相對小，有時僅為某個部位的痔核脫出，即使痔核全部脫出，其體積也不及直腸脫垂，尤其是后者伴有肌層脫垂時，脫出物的體積相對更大，有時脫出物長度可達16 厘米甚至更長。

3.痔核脫出常導致肛門緊縮或狹窄，直腸反復脫出反而肛門松弛。痔核脫出僅是黏膜下的肌腱斷裂，不伴有肌層脫出。反復的痔核脫出由于慢性炎癥刺激，原痔核組織出現纖維化，且常年的痔核脫出、水腫、炎癥刺激，可導致肛門疼痛，肛門括約肌反復痙攣，最終在括約肌表層出現了纖維化增生，出現肛門變小、排便困難，一旦患者努掙，更容易導致痔核向外脫出，形成惡性循環。這就是臨床上常見的未曾手術也會出現肛門輕度狹窄的原因。

直腸脫垂剛好相反，由于直腸的全層脫垂，經年累月最終將整個肛門括約肌群徹底“撐松”，這就好比彈簧反復牽拉，終有一天彈性也會大大減弱。當然，直腸脫垂若不加干預也會形成惡性循環。即直腸脫垂導致肛門括約肌松弛，而肛門括約肌松弛，張力減弱，肛管壓力明顯減小，不能對抗來自直腸的垂直壓力，又導致了直腸脫垂的慣性脫出，所以手術應恢復肛門直腸的壓力平衡，才能治愈本病。

直腸脫垂的傳統治療方法有哪些

1.黏膜下加直腸周圍注射法該方法是中醫的經典方法，通過在直腸黏膜下及直腸周圍間隙注射硬化劑，達到局部無菌性炎癥粘連，起到“固脫”的作用。實踐證明，該方法雖簡單易行，但容易復發，且在直腸周圍間隙注射時無菌性操作要求極高，否則容易形成高位間隙內感染而形成膿腫。

2.經會陰腸管切除術該方法是將脫垂的肛管切除，然后分別行黏膜層、肌層、漿膜層縫合，雖然療效安全可靠，但手術難度大，容易形成直腸狹窄。

3.開腹直腸懸吊術該方法是開腹后游離直腸，然后提高直腸，用網條圍繞直腸并在骶骨中線筋膜縫合固定，防止直腸向下滑脫，手術徹底。缺點是手術難度大，費用昂貴。

治療直腸脫垂的原則是什么

直腸脫垂在發病過程中主要存在三種病理改變：①直腸黏膜與基層固定不牢，黏膜反復脫出，表面發炎、充血甚至糜爛；②直腸黏膜向下脫垂又牽拉直腸，致使直腸周圍的纖維膜破裂，引起直腸全層脫垂；③肛門長期受到直腸全層的外力擴張，肛門括約肌松弛無力，肛管壓力下降，肛門周圍的向心力、緊縮力明顯下降，向心力不能對抗直腸的垂直壓力，造成直腸脫垂的習慣性發作。因此，治療直腸脫垂，既要解決直腸黏膜及肌層下脫的問題，又要解決肛門松弛無力的問題，只有通過兩者力量平衡再建，才能最終治愈直腸脫垂。

如何利用平衡力學治療直腸脫垂

1.通過間斷、點狀、環形結扎直腸黏膜，令直腸黏膜縱行縮短，內徑變小。由于黏膜下廣泛瘢痕固定，黏膜與肌層發生粘連，縮短的黏膜張力增加，給直腸肌層以向外支撐力，在縮短的黏膜與直腸固有筋膜之間固定了直腸肌層，使直腸全層不再脫出。

2.在肛門周圍做多個與肛門呈放射狀梭形切口，同時將相應部位直腸黏膜結扎，使肛管縮小，以對抗直腸的垂直壓力，再用可吸收線在肛周皮下做緊縮術。

黏膜下結扎與肛周緊縮術相結合，可恢復肛周與直腸的力學平衡，療效肯定，安全可靠，容易操作。