重型顱腦損傷早期腸內營養支持護理進展

龍華 侯雙雁（通訊作者） 林承雄 葉婷 李善斌

（右江民族醫學院附屬醫院 廣西 百色 533000）

重型顱腦損傷患者因意識和吞咽障礙無法經口正常進食，而創傷、手術、饑餓及感染等均可導致機體的高分解代謝，增加機體對營養的需求量，兩者矛盾將導致營養供給不足或障礙，引發負氮平衡、免疫功能減弱及損傷組織修復不佳等[1]。此時早期進行營養支持顯得尤其重要，足夠的營養支持能保證患者機體內環境穩定，減少創傷性腦損傷后的并發癥，并對提高預后有很大幫助。腸內營養具有成本低、實施方便，可預防腸粘膜萎縮、維持腸粘膜免疫功能、改善和保持正常腸道菌群、減輕胃腸道應激等優點，在臨床廣泛應用，現綜述如下。

1.重型顱腦損傷后機體應激狀態

重癥顱腦損傷后靜息能量消耗比平時增加30%～40%，顱腦損傷患者多發生代謝亢進，這不僅在住院初期及平穩期發生，而且延續數周至恢復期。患者損傷后發生的休克使內臟血流量減少，胃黏膜缺血，導致消化道并發癥的發生[2]。研究表明[3]多數在傷后3h 即可引起明顯的胃腸黏膜結構和屏障功能損害，72h 達高峰，此損害可持續7d，患者的分解代謝水平升高，特別是蛋白質的代謝速度明顯加快，造成大量蛋白質消耗，增加危重患者病死率。

2.腸內營養應用時機的選擇

2.1 重型顱腦損傷患者的營養狀況與臨床預后密切相關

營養不足可使并發癥增加，呼吸機撤機困難、病情惡化、ICU 住院時間延長及死亡率增加等，因此，合理的營養支持是顱腦外傷治療中十分重要的措施之一[4]。營養治療的目標是對抗炎癥引起的高分解代謝和高代謝狀態，氮的分解代謝在正常人禁食每天只有3 ～5g，而禁食的重型顱腦損傷患者每天氮排泄量是14～25g，在缺乏營養攝入時，該程度的氮丟失會導致患者的體組織在7 天丟失10%，體重下降30%就會引起死亡率的增加[5]。

2.2 營養支持方式分為腸內營養和腸外營養

兩種營養支持方式都能補充機體能量和氮源，糾正負氮平衡，有利于創傷修復，促進患者恢復。王瑩[6]的研究結果顯示腸內聯合腸外營養能保持患者機體所需的能量，減少患者的并發癥，降低死亡率。腸內營養對維護病人的胃腸道結構和功能、改善其營養狀態和預后十分有益。重型顱腦損傷病人早期腸內營養能較好地維持機體的營養狀況，但對于傷后何時開始的時機仍有爭議[7-8]；患者在發生重型顱腦損傷后，其胃腸功能較弱，吸收和利用食物的能力較差，過早進行腸內營養支持會加重胃腸的負擔，容易發生一系列喂養不耐受的癥狀，不利于身體恢復。因此，臨床上多主張在患者入院72h 后再進行腸內營養支持。近年來，認識到及早對重型顱腦損傷患者進行腸內營養支持，更有利于減輕胃腸黏膜水腫的癥狀，避免胃腸道黏膜發生萎縮，增強其機體的抵抗力，防止院內感染的發生。

2.3 腸內營養和腸外營養的療效比較

早期腸內營養支持可較好地改善患者營養狀況，是重癥腦外傷患者較好的營養支持方式[9]。一些文獻表明早期腸內營養可以降低入住ICU 時間，也降低總住院時間，并發癥減少[10]；接受EN 的患者死亡率更低，住院費用更少。黃玉香[11]等研究發現對重型顱腦損傷患者進行早期EN 可以改善患者的營養狀態，縮短治療時間，降低并發癥的發生率，有利于預后，提高患者的生活質量。陳雨秋[12]對各30 例重型顱腦外傷患者進行腸外營養和入院后48h 內行空腸營養管置入進行EN 治療觀察，結果干預后7d 營養指標均優于腸外營養組；腸外營養組并發癥發生率明顯高于早期腸內營養組。2018 年歐洲腸外腸內營養學會重癥營養治療指南推薦，若患者不能經口進食，則給予成年危重患者早期腸內營養（48h 內）要優于早期腸外營養[13]。

3.腸內營養實施途徑、制劑種類及劑量的選擇

3.1 腸內營養實施途徑

鼻飼常用于重型顱腦損傷不能經口進食的患者，由于長期留置鼻飼管進行管飼，從而并發癥不斷增加，常規的鼻胃管置管方法已不能滿足患者的置管需求，禇貴麗[14]在對神經外科氣管切開患者胃管置入失敗原因與對策中發現一次性置管失敗率高達30.6%。熊艷[15]對早期鼻腸管腸內營養方式治療重型顱腦外傷患者觀察結果認為有低誤置、防誤吸等特點，治療效果明顯，且可降低并發癥發生率。筆者通過在重型顱腦損傷行氣管切開患者使用胃管和鼻腸管兩種置管方法對比發現，對重型顱腦損傷患者使用液囊空腸導管中鼻腸管末端通過幽門部，進行幽門后喂養，可有效減少返流、嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等并發癥的發生。對于重型顱腦損傷行氣管切開的患者，在置入胃管時常有置入困難的現象，鼻腸管比胃管細小而柔軟，在置入鼻腸管中有導絲引導，可大大地提高置管的成功率，通過對152例患者進行置管，首次置管成功率高達96%。為此，選擇合適的置管途徑，及早啟動腸內營養，可大大提高腸內營養的耐受性，改善患者營養狀態。

3.2 腸內營養制劑的種類及劑量

重型顱腦損傷患者腸內營養使用的種類和劑量須考慮患者的基礎疾病、年齡以及病情變化等，遵循序貫化的營養治療方案使患者受益。選擇使用非要素類制劑、要素制劑及組件制劑，個性化的腸內營養有助于維持腸粘膜細胞結構與功能的完整性，保持腸道粘膜屏障，明顯減少腸源性感染的發生[16]。在腸內營養配方中加入谷氨酰胺、精氨酸、n-3 脂肪酸、核酸和核苷酸、膳食纖維等具有增強免疫的作用，再添加乳酸桿菌、雙歧菌等益生菌可以改變腸道菌群，減少病原菌的生長，減少細菌易位。n-3 型脂肪酸等物質能從不同角度提高機體免疫功能，可降低手術創傷后感染的發生率；同時可有效調節脂肪代謝，降低炎癥反應及改善器官功能。n-6:n-3 達到2 ～4:1，有利于減少感染并發癥的發生[17]。在早期腸內營養中，從小劑量開始，起始能量為10 ～20Kcal/kg/d 可避免一些長期禁食患者在開始喂養后出現再喂養綜合征，在使用腸內營養液時遵循由少到多、由稀到稠、由慢到快的原則，可根據患者情況逐漸加量，5～6天達到目標量。

4.腸內營養的并發癥及預防

腸內營養的臨床優勢越來越被醫護人員認識，盡管進行腸內營養支持的時機、鼻飼管、營養液及輸注方法的改進提高了重型顱腦損傷患者對腸內營養支持的耐受性，但在喂養過程中仍會出現諸多的并發癥，需要護理人員予以足夠重視。

4.1 機械并發癥

機械并發癥包括鼻胃管、鼻腸管局部的刺激及炎癥；出現管道移位、堵塞、誤吸、返流等；有效的預防方法是選擇生物相容性材料制成的小口徑管道，妥善固定，防止管道移位。管道的堵塞常常是由于注入藥物、導管管徑過細、營養液稠厚或者是注入營養液后對管道的沖洗不充分導致。因此，在連續輸注4 ～6 小時沖洗導管一次；輸注前后均用溫水沖洗管道；導管給藥碾磨完全，給藥后沖洗導管可以減少堵塞。重力返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導管穿過賁門，仰臥位喂養，意識不清或嘔吐反射減弱等是導致反流、誤吸的主要原因，在喂養時床頭抬高30 度持續至餐后30 分鐘，減慢滴速；必要時使用抑酸或保護胃粘膜藥物，減少胃潴留，使用等滲營養液、胃動力藥、營養泵滴注，如喂養后4 小時胃殘余量＞200ml 可改變為幽門后喂養途徑。

4.2 胃腸道并發癥

胃腸道并發癥有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉和便秘；腸內營養中惡心、嘔吐發生率為10 ～20%。出現則需降低濃度，減慢滴速；胃腸道排空障礙、感染時毒素作用引起腸麻痹、腸道菌群失調、BIPAP 呼吸機使用吞入大量氣體、人工氣道氣囊充氣不足、氣管食管瘺等均可導致腹脹、腹痛；通過合理應用抗生素，定期監測氣囊內壓，使用大黃啟動腸道功能，聽診腸鳴音，觀察腹脹和排便情況，必要時胃腸減壓等措施可有效減少發生。腸內營養最常見的并發癥是腹瀉，導管相關性腹瀉發生率為30%，ICU 高達60%。藥物相關性腹瀉包括使用H2 受體阻斷劑、抗心率失常藥和抗生素等；出現腹瀉可選擇低滲配方營養素、含纖維素或益生菌的腸內營養制劑；對乳糖不耐受者用無乳糖配方；盡量避免使用含短鏈碳水化合物；持續使用加溫器保持營養液的恒定溫度；營養泵持續滴注；避免使用引起腹瀉的藥物；出現腹瀉時，及早查找原因，及時治療，加強肛周皮膚護理。便秘主要原因是患者長期臥床、腸蠕動減弱，無力排便、營養液中含膳食纖維少、低鉀導致腸麻痹等；通過抬高床頭、按摩腹部，保證充足水分攝入，使用膳食纖維等；無效可用緩瀉劑或開塞露；注意監測水、電解質和酸堿平衡。

4.3 代謝并發癥

如營養液配方選擇不當、病人潛在的病理狀態、藥品與營養制劑相互作用等各種因素均可導致電解質異常，低鈉血癥較常見，胰島素抵抗出現高血糖約占10 ～30%，主要的預防方法是限制液體量、補鉀，高血糖患者在喂養中使用降糖藥或胰島素。密切代謝監測和臨床觀察，結合病情及血清電解質的改變加以調整營養治療方案。

5.討論

綜上所述，重型顱腦損傷患者出現的應激反應和分解代謝加速，對患者早期實施腸內營養支持，可以減輕體內的氧化應激反應，改善患者營養狀況，糾正負氮平衡，促進胃腸道功能的恢復，提高機體免疫功能，減少并發癥的發生率，促進早日康復。