18 例顱骨修補術后顱內出血原因分析及診治體會

王秀存 穆春雷（通訊作者）

（徐州醫科大學附屬醫院神經外科 江蘇 徐州 221002）

顱骨修補術是神經外科最常見的手術之一，用于修復各種原因導致的顱骨缺損。顱骨修補術手術簡單，難度不大，但臨床上有關顱骨修補并發癥比較常見，術后顱內出血是顱骨修補較嚴重并發癥，術后發生較早，進展速度快，出血多或者出血處理不當嚴重可導致患者死亡[1]。為了探討顱骨修補術后顱內出血原因，總結顱骨修補術后顱內出血診治經驗，文章以我院神經外科自2009 年10 月—2019 年10 月顱骨修補后顱內出血患者為研究對象，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009 年10 月—2019 年10 月住院行顱骨修補術后顱內出血患者共18 例，其中男性16 例，女2 例；年齡8 ～66 歲，平均41.4 歲；顱腦外傷去除骨瓣顱骨缺損12 例，自發性腦出血去除骨瓣顱骨缺損5 例，大面積腦梗塞去除骨瓣顱骨缺損1 例；單側顱骨修補16 例，雙側顱骨修補2 例。

1.2 顱骨缺損部位及面積

左側額顳頂顱骨缺損7 例，右側額顳頂顱骨缺損8 例，雙側額顳頂顱骨缺損2 例，左側顳頂顱骨缺損1 例。顱骨缺損面積大小約5.3cm×7.9cm 至12.0cm×11.0cm 不等。

1.3 顱骨修補方法

全麻下擇原切口，分層切開頭皮分離皮下，游離皮肌瓣后沿骨窗邊緣0.5cm 處切開骨膜，止血。置入塑形鈦網，取鈦釘固定鈦網，牢固可靠，外形滿意，皮下置引流管1 根，逐層縫合切口各層后加壓包扎。術后預防性使用抗生素。

2.出現原因及體會

對于神經外科顱骨缺損患者，顱骨修補術后可明顯提高其生活質量[2]。臨床中顱骨修補后并發癥并不少見，高達22%[3]，顱內出血是最嚴重并發癥之一，有導致患者死亡可能[1]。

在所有顱骨修補術后顱內出血中，尤以手術部位硬膜外血腫最常見，聞海兵等[4]報道的12 例顱骨修補術后顱內出血患者中有8 例硬膜外血腫。趙衛良等[5]報道的9 例顱骨修補術后出血患者有4 例硬膜外血腫。在本次18 例顱骨修補術后出血患者中有10例手術部位硬膜外血腫，8例出血量在10ml以下，無需特殊處理，機體自行吸收，1 例出血量約12ml，予以皮下引流管內注射尿激酶后復查血腫吸收良好，1 例出血量約30ml，因是采用Peak 材料修補，予以鉆孔引流后血腫引流良好，Peak 材料予以保留。顱骨修補術后手術部位硬膜外血腫發生，出血不多，可予以保守治療，及時復查頭顱CT 了解顱內血腫變化情況；出血中等者，可予以延遲拔除皮下引流，予以注射尿激酶以促進血腫引流，但有導致術后感染增加可能，Peng A 等[6]治療顱骨修補后發生的硬膜外血腫取得良好效果；出血較多不排除再次開顱血腫清除及去除修補材料可能，此次收集的10 例硬膜外血腫中有1 例雖未開顱再次手術取出修補材料清除血腫，但也再次行鉆孔引流術，而且手術部位硬膜外血腫的產生多數與術中創面止血不徹底有關[4]，因此，術中嚴格創面止血包括皮瓣止血對于 顱骨修補防止術后手術部位硬膜外血腫尤為重要。對于非手術部位術后出現硬膜外血腫較為少見，可能與術中出現腦脊液漏，術后皮下引流袋放置較低，引流液較多導致顱壓過低，使硬腦膜動脈破裂導致[7]。

5 例硬膜外血腫合并腦內血腫病例中，其中4 例腦內血腫發生在手術創面下，緊鄰手術創面，回顧手術過程，考慮手術時創面出血血管較深，術中止血時創面深部止血不徹底導致術后腦內血腫；1 例腦內出血距離創面較深，術后復查頭顱CT 示腦挫裂傷伴血腫形成，量約6 ml，患者對側肢體肌力較術前下降，患者無高血壓病史，考慮術中剝離皮瓣時牽拉皮瓣用力較大，導致腦內挫裂傷可能，予以保守治療，及時復查頭顱CT 血腫未繼續擴大，患者出院時肌力好轉。對于腦內挫裂傷，術中應輕柔細致操作，筆者認為游離皮瓣時牽拉皮瓣最好術者自己牽拉，以便控制牽拉力量。

3 例腦內血腫患者中，1 例系手術對側腦內血腫，此患者行顱骨修補時對側行腦室腹腔分流術，血腫位于分流管周圍，考慮與術中行對側腦室額角穿刺時損傷血管有關；1 例患者對側額葉出血，予以行血腫腔鉆孔引流手術，患者有高血壓病史，術后血壓難以控制，考慮出血與患者術后血壓控制不佳有關。

總之，顱骨修補術后顱內出血是較嚴重并發癥，有去除鈦網清除血腫面臨再次手術可能，嚴重者甚至危及患者生命，因此，顱骨修補術中應細致操作及徹底有效止血，這是防止術后出血關鍵，術后對于有高血壓病史者應嚴密控制血壓，除術后常規復查頭顱CT 了解修補后顱內情況外，應根據患者術后情況隨時復查頭顱CT 排除顱內出血可能，一旦出血根據顱內出血情況予以合理及時的治療，可以最大限度的改善患者預后。