援外流動手術車中大批量白內障手術的手術器械管理

薛燕雄 徐帆

( 廣西壯族自治區人民醫院 廣西 南寧 530021)

醫療醫藥援外項目一直以來都是我國對外援助的重點。由于白內障復明手術可行性高、見效快、花費相對低等特點，已成為對外醫療援助的重點領域。白內障手術具有時間短、手術量大、器械精密等特點，對手術器械管理提出了挑戰。我院醫療隊在柬埔寨白內障復明援外期間，完成1819 例手術，并建立了規范、快速、有效的器械管理流程。效果滿意，現報告如下。

1.一般資料

2018 年5 月—2019 年4 月，我院接到援外柬埔寨磅湛省消除白內障行動任務，完成了1819 例患者白內障手術。其中男788 例，女930 例，年齡12 ～95 歲，平均65.52 歲。晶體核Ⅲ～Ⅴ級核。在用總器械200 件，手工清洗處理污染器械37199 件。

2.方法

2.1 援外前對接準備

接到援外任務后，負責手術器械管理的護士根據援助國醫療條件做好手術器械量的申請。特別需要了解：（1）當地氣候條件：援外期間平均溫度、濕度，出現極端天氣可能性；（2）當地倉儲和保管條件：是否有合適的倉庫、倉庫是否具備恒溫恒濕條件；（3）當地備用設備耗材情況：結合白內障手術器械需求，以便于調整器械數量預算；（4）當地設備維修能力。手術車發往援助國前由1 名醫生和一名護士對手術車車況、供水、供電、空氣消毒設備及手術顯微鏡、手術器械等做一次常規檢查，確保各項功能正常。

2.2 手術車停靠地選擇

手術車停靠地選擇靠近眼科病房和門診地勢平坦的陰涼避風處，與術前準備地方近，方便接送病人。周圍環境安靜、干凈、整潔，具備安好的供電、供水和排水系統，利于污水處理等設施。車上小型高壓蒸汽滅菌爐旁邊配備滅火器確保安全。

2.3 人員安排與培訓

援助國當地醫院眼科護士少，普遍缺乏眼科專科知識，對眼科手術器械規范處理知曉率低，通過視頻、圖片的方式進行器械管理的培訓、清洗方法及快速高壓鍋使用方法，培訓針刺傷的預防與處理方法。培訓后對當地護士進行考核，合格者安排參與手術器械的處理。流動車手術室里安排醫療隊和當地培訓合格的手術室護士各一名，其中一名護士全程負責手術配合，包括手術臺上器械擺放，更換手術衣、手套，安置病人，儀器調試，人工晶體核對，提供及植入物標簽貼放。另一名護士負責與準備間護士交接病人，術后器械整理清洗消毒滅菌。當地醫護人員和志愿者教授醫療隊人員手術中常用對話的柬埔寨語，以便溝通。醫療隊手術室護士負責對手術器械及醫療安全質量進行監督。

2.4 建立援外器械管理制度

制定適合流動手術車器械管理制度，包括器械的貯備量、清洗、清毒、滅菌包裝、更換環節的明確規定，制定各個環節質量檢查標準及設備器械故障的應急預案。

2.5 規范眼科手術器械清洗、消毒流程

根據指南[1-2]眼科手術器械使用后需立即處理，每一臺手術結束時，由手術室護士對器械進行手工處理并進行精細分類，利用流動水沖洗，對于清水無法沖洗的污漬應利用合適酶清洗劑浸泡再用流動水刷后洗[3]，清洗消毒器械時應做好個人防護，穿防水圍裙（一次性手術衣），戴好防護鏡、帽子、口罩、雙手套等。操作程序為：沖洗--浸泡--漂洗--終末漂洗--擦干--消毒滅菌。器械清洗水溫為25 ～30℃。

2.6 清洗方法

2.6.1 眼科精細類顯微手術器械清洗

晶體定位鉤、劈核器、開瞼器、顯微剪、顯微鑷，晶體植入鑷等，打開器械關節部分沖洗后，用1:200 的多酶清洗液浸泡3～5min后，用細軟毛刷在流動水液面下輕刷器械殘留的污垢（禁用鋼絲球或去污粉等），刷洗時動作應輕柔，可用手指墊住器械尖端，防止器械尖端變形，并做到輕拿輕放，防止受壓和碰撞損壞器械。

2.6.2 管腔類手術器械清洗

超乳手柄、I/A 手術柄和注吸針頭等帶官腔類器械使用后應立即進行清洗，用多酶洗液先回抽再反復沖洗管腔后再用軟水充分抽吸沖洗，灌注端用20 ml 注射器取自來水正向沖洗；抽吸端用20ml 注射器在裝滿自來水的液面下反復抽吸。可拆卸的器械必須拆分到最小單位后再清洗，超乳保護膠套拆洗時注意前部三個口是否完好安裝有無錯位。

2.6.3 終末漂洗、拆洗

器械清洗后置于蒸餾水中進行終末漂洗，管腔內注入蒸餾水沖洗后用50ml 注射器將管腔內吹干，器械表面使用低纖維絮擦布抹干，貴重及精密器械套好硅膠套備用。

2.6.4 器械消毒流程

備用的手術器械清洗后擦干，檢查確保完好后擺放于彎盤內，和高壓蒸汽指示卡一起置于有保護墊的方盒內，方盒外貼化學指示膠帶監測滅菌效果，用小型高壓蒸汽滅菌器選擇合適的滅菌程序進行滅菌。根據手術量可以一次放兩盒器械一起消毒滅菌，溫度設置為134℃，時間為5 分鐘。物品滅菌完畢后須雙人核對指示卡、帶的變色情況，指示卡、帶要求全部變黑色，合格方可使用。

2.7 規范的檢查和保養

在光線強的日光燈下檢查清洗后干燥的器械的各個部件，保證器械無污漬、血漬、水垢等物質，發現不合格，重新清洗后再次檢查。器械表面要光潔且無缺損，功能完好，特別注意的包括人工晶體調位鉤和劈核器的T 型部分是否折斷或變形，各顯微剪有無卷口或缺口、關節有無松脫，顯微鑷閉合是否錯位，器械的關節是否靈活，超乳針、I/A 手柄保護套有無破損或裂痕、前部三個出水口是否錯位等。在器械尖部套上用輸液管剪成小段的器械保護套。定期用潤滑劑保養手術器械，防止器械生銹，延長使用壽命。如有損壞的器械及時維修或報廢，并做好記錄。

2.8 器械回收分類及運輸

當日手術結束后，對所有器械進行清洗，并進行統計，記錄使用情況，用無紡布包裝好送當地供應室進行滅菌處理，第二天去取回手術備用。包裝器械時，確保器械平穩地放入保護墊卡槽內。手術車位置與供應室較遠，有幾米路面不平坦是小石子路面，我們安排兩人運送，把推車抬起經過此路段，避免器械相互碰撞，確保器械安全。

2.9 評價方法

2.9.1 清洗合格判斷標準：參照《ws3102—2009 醫院消毒供應中心第2 部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》[4]經專業培訓的人員采用裸視或5 倍放大鏡進 行清洗合格情況的評估，器械表面、齒牙、關節等處光潔，無污漬、血漬、水垢、銹斑等，符合上述標準的則為合格，不符合的則為不合格。

2.9.2 滅菌合格率 選用指示卡、帶，檢測無菌物品的合格性，物品滅菌完畢后須雙人核對指示卡、帶的變色情況并簽名，指示卡、帶要求全部變黑色，為合格。

2.9.3 器械報損，檢查清洗后的器械質量功能，器械表面鍍層脫落、尖銳部分斷裂、卷曲、錯位，功能損毀，銹蝕嚴重，及時報損。

3..結果

3.1 通過規范化器械管理，清洗合格率96.9%（36083/37199），器械滅菌檢測合格率100%，1819 例手術無1 例出現術后感染，醫護人員無1 人發生職業暴露。

3.2 器械總耗損率(在用器械/報損器械)9.5%（19/200），其中超乳、I/A 灌注套管8 件占42.1%（8/19）、顯微有齒鑷4件占21.1%（4/19）、晶體調位勾1 件占5.3%（1/19）、推注器1 件占5.3%（1/19）、植入鑷1 件占5.3%（1/19）。

4.討論

眼科流動手術車進行白內障防盲治盲手術是高效規模化，在大批量白內障手術中，規范流程化清洗器械是手術安全的關鍵，工作人員同時應具備專業的技術和慎獨精神，有效控制醫院感染的發生[5]。根據當地情況選擇在手術車手工清洗器械。本文清洗合格率96.9%，比許麗等[6]手工器械清洗合格率80.0% 高，與供應室清洗合格率98%低，本文超乳針頭和I/A 針頭的保護膠套前部三個口發生破裂和錯位占耗損器械42%，清洗時特別注意保護和檢查是否完好。沒有因器械供應原因影響手術進程。

由于目測法的主觀性較強，且肉眼無法看見眼科器械面的生物，需采用別的方法進一步判斷眼科器械表面的生物負荷水平。因此，計劃在下次的項目中申請增加專用設備。

手術車在硬件設施上與三級醫院存在差異，醫療器械的滅菌質量直接關乎患者院內感染發生的概率[7]，我們在此次援外工作中通過制定規范化眼科手術器械管理制度，對眼科器械進行規范管理，滅菌合格率達到100%，1819 例手術患者無一人發生術后感染等并發癥。同時，手工清洗受人為因素影響較大，清洗效果不穩定，易產生清洗死角且增加工作人員職業暴露的風險[8]通過流程管理，醫護人員無1 人發生職業暴露。

培訓帶教當地眼科醫護人員使之能對眼科手術器械進行規范的管理，能獨立完成手術配合，也是保障眼科流動手術車高效、規模化工作流程的一個重要方面，同時也為當地留下一支帶不走的醫療隊。我國在提升自身醫療技術的基礎上，積極向周邊國家提供援助，不斷完善管理方法對我國還將持續的流動手術車防盲項目具有重要的臨床意義和應用價值。