帕金森疊加綜合征伴吞咽困難1 例報(bào)告

張玲 譚愛(ài)梅

（茂名市人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科 廣東 茂名 525000）

帕金森疊加綜合征(Parkinsonism plus syndromes，PPS)是一組具備帕金森病樣癥狀，具有帕金森病的臨床特點(diǎn)，如運(yùn)動(dòng)緩慢、肢體強(qiáng)直、震顫和步態(tài)障礙外，尚有其他系統(tǒng)功能損傷。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地將食物由口送到胃內(nèi)取得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。有報(bào)告稱(chēng)，由吞咽障礙導(dǎo)致的呼吸道感染和吸入性肺炎可使患者的病死率提高至50%。故本研究旨在總結(jié)該類(lèi)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.病例資料

選取我院神經(jīng)內(nèi)科2020 年5 月29 日收治的1 例帕金森疊加綜合征伴吞咽困難患者，患者女，65 歲。患者步態(tài)異常10 年，行動(dòng)遲緩7 年，消瘦1 年入院。患者家屬代訴患者10 年前無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙下肢乏力，步子變小、小碎步、未予重視。7 年前開(kāi)始步態(tài)異常加重，并出現(xiàn)行動(dòng)緩慢，轉(zhuǎn)身退后容易摔倒，多次外院診治，診斷“帕金森病”，予美多芭森福羅抗震顫處理后上述癥狀無(wú)明顯改善。3 年前開(kāi)始出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳，伴膿痰，外院診斷肺部感染，抗感染后好轉(zhuǎn)、予留置胃管。2019年7 月患者出現(xiàn)明顯膿痰，至外院ICU 住院，診斷“帕金森疊加綜合征、肺部感染”并行氣管切開(kāi)術(shù)，2019 年9 月因氣管切口處不適伴黃膿痰或痰中帶血住院診冶，檢查示“肺炎支原體陽(yáng)性；2020 年1 月患者痰培養(yǎng)示銅綠單胞菌，考慮社區(qū)獲得性肺炎，予頭孢美美唑、左氧氟沙星等抗感染處理后好轉(zhuǎn)出院。家屬訴患者一直規(guī)律服用抗震顫治療，但下肢乏力及一般狀態(tài)仍有加重、痰多，現(xiàn)意識(shí)清、無(wú)法言語(yǔ)。近1 年來(lái)，患者無(wú)反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、腹痛、腹瀉、精神、胃納可。平素胃管鼻飼留置飲食，平均2 ～3h 吸痰護(hù)理，二便如常，近1 年體重下降約13-14KG。

既往史：曾行氣管切開(kāi)術(shù)，氣管切開(kāi)套管更換術(shù)，子宮切除術(shù)，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史。

體格檢查：一般情況：T：36.5℃，P：84 次/min，R：18次/min，BP：142/82mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，體型消瘦，被動(dòng)體位和姿勢(shì)，安靜面容，面色紅潤(rùn)、意識(shí)清楚、語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)失語(yǔ)，姿勢(shì)步態(tài)頸項(xiàng)強(qiáng)直，步態(tài)遲緩，檢查合作，對(duì)答檢查不合作，計(jì)算力檢查不合作，定時(shí)定向力檢查不合作。專(zhuān)科情況：一般檢查：意識(shí)清醒，時(shí)間定向力不合作，人物定向力不合作，地點(diǎn)定向力不合作，計(jì)算力不合作，遠(yuǎn)記憶力不合作，近記憶力不合作，判斷力正常，理解力正常，錯(cuò)覺(jué)正常，未引出幻覺(jué)，未引出妄想，失認(rèn)、失用、失語(yǔ)檢查無(wú)法配合。

顱神經(jīng)：三叉神經(jīng)：張口下頜陰性。左側(cè)面部痛覺(jué)正常，溫度覺(jué)正常，觸覺(jué)正常，顳肌，咬肌無(wú)萎縮，咀嚼有力，角膜反射存在。右側(cè)面部痛覺(jué)正常，溫度正常，觸覺(jué)，顳肌，咬肌無(wú)萎縮，咀嚼有力，角膜反射存在。面神經(jīng)：左側(cè)：額紋無(wú)變淺，眼裂正常，鼻唇溝無(wú)變淺，閉眼有力，皺眉有力，鼓腮不合作，吹哨不合作，蹙額正常。右側(cè)：額紋無(wú)變淺，眼裂正常，鼻唇溝無(wú)變淺，閉眼有力，皺眉有力，鼓腮不合作，吹哨不合作，蹙額正常。口角無(wú)歪斜，示齒口無(wú)歪斜，左側(cè)舌前2/3 味覺(jué)不合作，右側(cè)舌前2/3 味覺(jué)不合作。舌咽迷走神經(jīng)：無(wú)法發(fā)言，吞咽困難、飲水嗆咳，懸雍垂居中，左側(cè)軟腭上抬無(wú)力，右側(cè)軟腭上抬無(wú)力，左側(cè)咽反射消失，右側(cè)咽反射消失，左舌后1/3 味覺(jué)不合作，右舌后1/3 味覺(jué)不合作，咽后壁感覺(jué)減弱。舌下神經(jīng)：伸舌偏右，舌肌無(wú)萎縮，舌肌震顫無(wú)。雙上肢肌肉萎縮。左上肢肌張力及雙下肢肌張力正常，右上肢肌張力增高。肌力為5 級(jí)。姿勢(shì)步態(tài)：步態(tài)遲緩、小碎步。屈頸試驗(yàn)：陽(yáng)性

診斷：帕金森疊加綜合征伴吞咽困難；氣管造口狀態(tài)；子宮切除術(shù)后狀態(tài)。

2.護(hù)理結(jié)果

患者于2020 年5 月29 日入院。6 月8 日予拔除胃管，在康復(fù)科指導(dǎo)下予間歇性經(jīng)口置管進(jìn)行喂食；6 月10 日不愿間歇性置管進(jìn)食，要求留置胃管，予留置胃管進(jìn)食。截至目前，患者未發(fā)生誤吸，氣管堵管期間，未出現(xiàn)通氣障礙，體重較入院時(shí)未下降，無(wú)發(fā)熱，間斷有排少量白色泡沫痰及黃白痰，氣管切口處發(fā)紅現(xiàn)象緩解，未出現(xiàn)感染，敷料清潔干燥。未出現(xiàn)靜脈血栓。肌張力較入院時(shí)有所緩解。

3.討論

帕金森疊加綜合征作為一組臨床上具備帕金森病樣癥狀，病理學(xué)上卻與帕金森病有不同組織學(xué)變化特征的疾病，由中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性所導(dǎo)致[1]。其常規(guī)臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)緩慢、肢體強(qiáng)直、震顫和步態(tài)障礙等典型帕金森病癥狀，患者同時(shí)還并可伴有包括多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性、路易體癡呆等在內(nèi)的其他復(fù)雜臨床癥狀。上述特性易導(dǎo)致本疾病的漏診和誤診[2]。

當(dāng)帕金森疊加綜合征患者延髓發(fā)生病變后，吞咽困難作為本病較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將大幅上升[3]。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地將食物由口送到胃內(nèi)取得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。有報(bào)告稱(chēng)，由吞咽障礙導(dǎo)致的呼吸道感染和吸入性肺炎可使患者的病死率提高至50%[4-5]。

筆者通過(guò)護(hù)理本文中病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)際，認(rèn)為帕金森疊加綜合征伴吞咽困難患者的護(hù)理應(yīng)具有針對(duì)性，可從以下幾點(diǎn)入手：

3.1 針對(duì)軀體活動(dòng)障礙，應(yīng)以肌張力緩解和行走時(shí)不出現(xiàn)跌倒作為護(hù)理目標(biāo)

可采取措施包括：（1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行右上肢+左上肢手掌交叉向上抬高，保持3 ～5s，1 組5 次，每日2 次以上。（2）指導(dǎo)陪人對(duì)患者高肌張力從遠(yuǎn)到近患肢進(jìn)行按摩。勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。（3）對(duì)患者及家屬講解活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)患者自我活動(dòng)。（4）鼓勵(lì)患者正確使用輔助器材。（5）指導(dǎo)患者在行走時(shí)慢行、一步踩穩(wěn)后再走一步。做好防跌倒的宣教。

3.2 針對(duì)吞咽困難，應(yīng)以不發(fā)生誤吸和能行間歇性經(jīng)口（鼻）插管管飼或經(jīng)口進(jìn)食作為護(hù)理目標(biāo)

可采取措施包括營(yíng)養(yǎng)給予方式：（1）患者留置胃管，遵醫(yī)囑注入混懸液（TPF-FOSX）（佳維體）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，予水果泥胃管注入2 次/天，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。（2）保持口腔清潔，增加食欲。予口腔護(hù)理2 次/天，清除過(guò)多的口腔分泌物及痰痂，保持口腔清潔度。（3）予清潔消毒氣管內(nèi)套2 次/天，保持氣管通暢，防止誤吸。（4）吞咽功能間接訓(xùn)練：口腔感覺(jué)訓(xùn)練：每日予冰棉簽刺激口腔頰部、舌根部等。指導(dǎo)患者及陪護(hù)按摩面部及口腔的技巧和方法；口咽部使用氣脈沖進(jìn)行感覺(jué)刺激。（5）口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者每日行口腔操，鍛煉唇及面部肌肉的力量；每日予壓舌板引導(dǎo)患者進(jìn)行舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。以上訓(xùn)練每次重復(fù)3 ～5 次，每天堅(jiān)持做3 ～5 組。（6）周?chē)姶碳ぃ好咳招型萄噬窠?jīng)肌肉電刺激30min。（7）吞咽功能直接訓(xùn)練：指導(dǎo)患者健側(cè)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。

3.3 針對(duì)語(yǔ)言溝通障礙，應(yīng)以患者能選擇其他有效溝通方式表達(dá)，以及患者堵管后能有效通氣，血氧飽和度≥95%作為護(hù)理目標(biāo)。

可采取措施包括：（1）每日在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行氣管堵管訓(xùn)練，堵管訓(xùn)練以5min →10min →15min →30min 時(shí)間依次進(jìn)行。（2）堵管期間，予患者發(fā)音、吹哨訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者說(shuō)話，在患者進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。（3）和患者建立非語(yǔ)言溝通信息。

3.4 針對(duì)清理呼吸道低效，應(yīng)以痰液量減少和進(jìn)行自主咳嗽作為護(hù)理目標(biāo)

可采取措施包括：（1）予患者補(bǔ)充水分，胃管注入溫開(kāi)水500ml/d。（2）遵醫(yī)囑予祛痰藥物鹽酸氨溴索注射液60mg靜脈推注2 次/d。（3）鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥位。（4）保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2 次，每次30min 左右，室溫在18 ～22℃，濕度在50%～60%。（5）指導(dǎo)患者有效排痰。

3.5 針對(duì)潛在并發(fā)癥，應(yīng)以氣管切口處不感染以及不發(fā)生靜脈血栓作為護(hù)理目標(biāo)

可采取措施包括：（1）邀請(qǐng)?jiān)炜趯?zhuān)科護(hù)士會(huì)診，指導(dǎo)予Ⅲ型安爾型消毒后鹽水洗凈，外覆蓋紗布、保持干潔。（2）邀請(qǐng)皮膚性病科會(huì)診，指導(dǎo)予勤翻身、每日清潔皮膚，患處外用潤(rùn)膚露3 次/d；保持局部干爽、通風(fēng)；復(fù)方尿素魚(yú)肝油乳膏2 次/d。（3）鼓勵(lì)患者下肢鍛煉，指導(dǎo)陪人為患者抬高患肢，減少壓迫，避免在膝下墊枕過(guò)高、過(guò)度曲髖、用過(guò)緊腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。對(duì)患者進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，定時(shí)翻身，協(xié)助患者做四肢的主動(dòng)被動(dòng)鍛煉，如：踝部運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)穿彈力襪。

綜上，針對(duì)這類(lèi)帕金森疊加綜合征伴吞咽困難患者進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)，必須因人而異，為患者選擇合適的治療護(hù)理方法，才能更好的促進(jìn)患者的康復(fù)，提升其生活質(zhì)量。