馬浩亮運用水蛭失笑散治療冠心病的經驗

田強 王少東 董朝俠 馬浩亮（通訊作者）

（寧夏醫科大學附屬銀川市中醫醫院內分泌科 寧夏 銀川 750001）

1.冠心病現代學認識

冠心病是多種原因導致冠狀動脈缺血、狹窄或冠脈痙攣而引起的一系列臨床癥狀，分為急性冠脈綜合征與慢性冠脈綜合征兩類，臨床表現大多為胸悶、氣短，倦怠乏力，以活動后明顯；舌邊有淤點瘀斑或舌質暗紅，脈弦細或沉細或結代。目前，隨著社會生活節奏的加快，飲食結構的改變，環境情況的變化，導致冠心病的患病率及發病率逐年上升，致使西醫治療不盡人意。雖然有冠脈介入手術能解決急性冠脈綜合征冠脈狹窄的問題，但是術后服用西藥出血或在狹窄的風險非常高，再次介入會進一步損傷血管內皮細胞，激化炎癥因子，血小板釋放聚集等，從而加重冠脈阻塞。冠狀動脈小血管硬化或痙攣，微循環障礙，導致一系列臨床癥狀，亦給病人造成困惑，雖有抗凝藥、降脂藥、抗血小板聚集藥物、降壓藥物等，但是長時間服用易產生耐藥性，使得疾病頑固難以治愈，反復發作。

2.氣虛為本，氣滯、淤血、痰濁為標

在《金貴要略》中，張仲景首次提出胸痹心痛病，其基本病機是“陽微陰弦”，胸中陽氣不足，痰濁等陰邪之氣上乘陽位，痹阻于心脈所致，仲景根據“邪之所湊、其氣必虛”，從內外兩個方面加以論述；后世各家關于該病的病機皆從此來。結合當今冠心病頑固難以愈合的特點，馬浩亮主任醫師認為，冠心病的病機不只能局限于氣血陰陽虛，更與氣滯、痰濁、淤血痹阻心脈相關，此乃本虛標實也，氣血陰陽虛為根本原因，其中又以陽氣虛為主，心主血脈，心為陽中之陽，體陽而用陽，以陽氣為主，陽氣具有推動、溫煦、振奮等作用，使得血液散于全身又歸于心，維持人體生命活動。心者，君主之官，為五臟六腑之大主，為火臟，冠心病病位在心，可影響其他臟腑；其他發生臟腑病變，可累及于心。心氣虧虛則無力推動血脈、津液，導致氣滯、淤血、痰濁痹阻于心胸，胸陽不振，加之心陽不振，心之搏動減弱，血脈凝滯；寒飲趁機伏于胸中，難以祛除，化為痰濁，痹阻心脈，不通則痛；心與胃鄰近，心胃一體，暴飲暴食，傷及脾胃，痰濁內生，痹阻心脈；清陽不升，濁陰不降，氣血生化失調，心氣虛損，血脈凝滯；人常情志不疏，肝氣郁滯，肝氣上逆，氣滯于胸，胸陽阻滯，氣不行則血瘀、津停；肝氣橫逆犯脾胃，胃氣上逆于胸中，心脈痹阻。因冠心病好發于中老年人，是以“年以四十，陰氣自半也，起居衰也”，年老體衰，腎氣漸虛，正氣不足，易感外邪，正所謂“正氣存內，邪不可干”，是故心氣之虛損為冠心病根本病機

3.益氣活血暢心脈

氣乃生命活動之根本，氣行則血行，氣行則津液布散全身，氣屬陽，氣之充足可決定疾病的預后與轉歸。心為陽中之陽，冠心病發病多與心之氣陽不足，不榮則痛，因虛致實，不通則痛，是故馬浩亮主任醫師以補心之氣為根本，并注重氣機的調節，恢復心功能。在冠心病的發展過程中，急性期以氣滯、痰濁、寒毒為主；而緩解期以心氣為基礎。

馬浩亮主任醫師自擬水蛭失笑散。藥用黃芪、當歸、陳皮、蒲黃、川芎、半夏、紅花、檀香、降香、水蛭粉、石菖蒲、膽南星；方中以黃芪為君藥，大補上焦元氣，佐以小劑量陳皮防止黃芪之壅滯；因心主血脈，奉心化赤，佐以小劑量當歸以甘緩、溫通血脈；川芎辛散，疏肝氣，暢情志，并有活血之效，因其味微甘且含有津液，用之佐使，亦能生血；蒲黃為失笑散之主藥，微甘，微辛，性涼，善治氣血不和，心腹疼痛，且其味淡，有利小便之效，邪氣從小便而出；紅花，色紅，入心經，能活血不傷血之功；半夏味辛，性溫，有毒，為化濕痰之要藥，力能下達，為降胃安沖之主藥；膽南星為化風痰之要藥，共為臣藥；心主神志，石菖蒲交通心腎，化痰開竅；淤血、痰濁入絡成毒，非蟲類藥不可達到其病所，有搜剔絡中淤毒、推陳致新之功，故用水蛭粉以破血活血，因其味咸，善入血分，為嗜血之物，善破血；其氣腐，氣味與淤血相感應，不與新血感應，故破淤血而不傷新血；降香、檀香芳香入脾，辛溫入絡，理氣和胃，活血止痛。

現代研究發現，黃芪發揮藥理作用的主要活性成分為皂苷類、多糖類、氨基酸、黃酮類及多種微量元素等[1]，并具有抗炎、抗疲勞、提高免疫力等多種作用[2]。其中皂苷類、多糖類及其黃酮類等主要活性成分抑制脂質代謝、防治心血管疾病最為有效；當歸中主要活性成分為當歸多糖，其生理活性豐富，具有增強免疫、抗氧化功能、抗輻射、抗腫瘤、保護心血管等功能[3-4]。大量研究表明陳皮具有抗氧化、抗菌、祛痰、平喘、促進消化液分泌、排除腸內積氣、擴張冠狀動脈和利膽等功效[5]。而蒲黃具有抗心肌缺血、抗動脈粥樣硬化、調節脂代謝及糖代謝、增強免疫力等藥理作用[6]。相關研究表明，苯酞為川芎揮發油的主要成分，已有較多研究證實其在治療心腦血管疾病和痛經等方面療效確切，川芎生物堿具有腦保護作用[包括抑制腦缺血再灌注（I/R）損傷、抗偏頭痛、保護神經]、抑制血栓形成和血小板聚集、抗心肌缺血及抑制子宮平滑肌收縮等作用[7]。半夏，有毒，現代研究發現半夏含有生物堿、半夏淀粉、甾醇類、氨基酸、揮發油、芳香族成分、有機酸類、黃酮類、半夏蛋白、鞣質以及多種微量元素等化學成分。具有止咳平喘、抗炎、抗衰老、鎮靜、抗腫瘤、止嘔等作用[8]。小劑量紅花煎劑對蟾蜍心臟有輕微興奮作用，心臟搏動增強，抗心肌缺血；大劑量對蟾蜍反而有抑制作用，而擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，此外，還能改善血管平滑肌的痙攣，提高耐氧能力，抑制血栓形成，降低血脂的作用，改善微循環，能有效治療冠心病[9]。檀香對部分心血管系統疾病有一定治療效果，其不同的給藥方式和提取部位對心血管系統的影響也不盡相同，作用機理可能與抗氧化和擴張冠狀動脈血管有關[10]。降香藥理作用主要表現在改善心室重構、促進血管新生、改善心肌功能、抗栓及抗血小板聚集[11]。水蛭在心血管疾病的治療中貢獻頗多，歸功于水蛭的唾液腺含有可以抑制血液凝固和改善組織痛覺過敏的活性物質，許多研究表明水蛭素對于治療深部靜脈血栓和患有不穩定心絞痛的局部缺血疾病的病人比肝素更有效。不同于肝素，水蛭素可以預防高危險心血管疾病的發生，治療血管內凝血綜合征， 緩解肺栓塞和靜脈血栓[12]。吳啟端[13]實驗發現石菖蒲揮發油可以保護大鼠心肌組織不受損傷；能降低總TG 及LDL-C；在藥理方面發現5%膽南星水溶液的鎮痛率為90.91%[14]。通過現代藥理不同的中草藥作用，使得我們更好的有目的，有選擇的去使用中草藥。

4.病案舉例

患者，男，56 歲，2019 年5 月18 日初診?；颊呒韧懈哐獕翰〔∈? 年，最高血壓達160/100mmHg，口服氨氯地平以降壓治療，血壓控制尚可；自訴1 年前因勞累后出現胸悶、氣短，伴頭暈，偶有胸前區疼痛，倦怠乏力，動則汗出，納差，眠差，無惡心嘔吐，休息或自行口服復方丹參滴丸有所緩解；3 天前勞累后出現胸前區憋悶、疼痛不適，伴胃脘部脹滿疼痛，口干不欲飲水，神疲乏力，口服硝酸甘油后癥狀有所改善，眠差，納差，二便調。舌質黯淡，邊有齒痕，苔白膩，脈弦澀。中醫診斷：胸痹心痛?。馓撗觯?；西醫診斷：冠心病、穩定性心絞痛。方選水蛭失笑散加減，方藥組成：生黃芪30g、當歸6g、陳皮6g、生蒲黃6g、川芎10g、清半夏9g、紅花10g、檀香6g（后下）、降香6g（后下）、水蛭粉4g（沖服）、石菖蒲6g、膽南星6g；3 劑每日1 劑，早晚溫服。二診：服用3 劑后患者自訴胸前區憋悶感及發作時間明顯改善，仍有納差，乏力，遂守上方加入炒三仙各15g、大腹皮15g、炒薏苡仁15g，5 劑，服法同前。三診：患者訴服用5 劑后胸悶、胸痛癥狀基本緩解，精神可，納可。1月后復診時訴癥狀完全改善。

按語：患者中年男性，平素工作繁忙，休息時間不充足，思慮過度，耗傷元氣，致使心氣虛弱，無力推動血液，血脈淤阻，氣滯于胸，氣機不暢，故見胸悶、氣短，倦怠乏力，心氣不足，汗為心之液，不能固攝，故動則汗出?；颊咂剿厥仁撤矢屎衲佒破?，飲食積滯，損傷脾胃，加之思慮過度，日久脾胃虧虛，不能運化水谷精微，故見納差；結合舌脈辯證為氣虛血瘀證；在治療上運用益氣活血，行氣通絡之法；二診時，邪氣稍減，仍有癥狀，飲食停滯，故加入炒三仙、大腹皮、薏苡仁以消食導滯、清熱利濕；三診時，癥狀完全改善，繼續服用以鞏固。