后腹腔鏡下輸尿管切開取石治療輸尿管上段結石臨床體會

劉運洪

（大竹縣人民醫院 四川 達州 635100）

輸尿管上段結石的外科治療主要為微創取石和開放手術取石，近幾年來，伴隨我國微創技術的發展逐漸完善，腹腔鏡技術在泌尿外科的發展十分迅猛，臨床上已經將后腹腔鏡下輸尿管切開取石術作為主要的治療方法[1-2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次研究為患者自愿參與和配合，選取2018 年6 月—2019年6 月到我院接受治療的60 例收治的輸尿管上段結石患者，其中，男性患者48 例，女性患者12 例。年齡25 ～78 歲，平均年齡48.4 歲；均為輸尿管上段結石。合并2 型糖尿病7 例；15例合并尿路感染。其中單側結石中右側35 例，左側24 例，雙側輸尿管結石1 例，平均結石直徑為（1.4±1.1）cm，病程平均（3.6±10.7）月。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前指導患者進行常規的全腹CT 檢查、泌尿系彩超檢查等檢查，其中，合并2 型糖尿病患者為7 例，確保患者術前血糖水平處于正常范圍內；合并尿路感染患者為15例，患者于術前均接受抗感染藥物進行控制，經過再次檢查后，血尿常白細胞水平以及體溫等指標均恢復正常。術前30min 行腹部平片以及X 線檢查，保證無手術相關禁忌癥。

1.2.2 具體方法 行氣管插管進行全身麻醉后，幫助患者呈現健側臥位，抬高患者腰橋。首先，于患者腋后線12 肋下位置作一長度為1.5cm 切口，使用血管鉗鈍性分離患者腰背筋膜以及腹壁各肌肉層，等到存在明顯的落空感后進入患者腹膜后間隙。在手指引導下分別腋中線髂嵴上2.0cm 處、腋前線肋緣下分別置人10mm、5mm 的Trocar，最后在腋后線切口置入10mm 的Trocar，兩側以7 號絲線盡可能全層縫合好肌層，以避免漏氣，腋中線髂嵴上Trocar 置入腹腔鏡，Trocar 建立順序的方法為：①4 腰椎水平以上。根據患者結石位置，于距離腋中線髂前上極上方2cm 位置作一切口，建立中間監視器入孔，為A 點，使用手指進行鈍性分離后，留有間隙并推開腹膜，隨后，于監視器的直視下于腋后線12 肋下的B 點以及腋前線肋緣下的C 點的平結石位置依次放置Trocar；②4 腰椎水平以下。根據患者的結石位置，于腋后線平結石下緣12 肋下位置作為切口，為A 點，使用手指進行鈍性分離并留有間隙后推開腹膜，隨后，利用手指進行引導，分別在腋中線髂前上極上方的B 點以及腋前線肋緣下與A 點水平位置的C 點放置Trocar；③低位結石。則將上述三個Trocar 同時向下移動，進而減少對于腰大肌的影響。建立好Trocar 順序后建立CO2氣腹，壓力13 ～15mmHg。根據手術前X 線定位結石位置，沿腰大肌表面往內側用超聲刀游離腹膜，找到輸尿管，游離輸尿管結石處。通過抓鉗將結石上方的輸尿管固定，防止結石上移，直視下用膽管切開刀縱向切開結石段輸尿管壁，鉗出結石。從切開處先置入超滑導絲，安置雙J 管。4_0 可吸收線縫合輸尿管切口，在髂嵴上穿刺孔留置腹膜后引流管。關閉穿刺孔。

2.結果

60 例患者59 例腹腔鏡手術成功，1 例因腹膜后輸尿管周圍炎癥粘連嚴重改開放手術。其中1 例結石移入腎內，在腹腔鏡下予腎盂切開取石成功。術后住院時間6.5±0.8 天，手術時間62.5±10.5min，術中平均出血量(12.0±3.8)ml，4 ～6d 拔引流管，術后發生漏尿3 例，持續2 ～3 天，經臥床，引流自行停止；畏寒發熱1 例；經抗感染治療治愈，肉眼血尿2 例經臥床休息，飲水治療自行停止。術后4 ～6 周復查腹部x 線平片(KUB)，均無結石殘留，雙J 管均在位，于膀胱鏡下拔除雙J 管，術后隨訪1 ～3 月，未發現輸尿管狹窄癥狀。

3.討論

臨床上對于輸尿管上段結石患者而言，通常采取腹腔鏡或開放取石術、輸尿管鏡碎石取石等治療方法。其中，ESWL 治療方法作為一種安全、有效的優勢，但是對于結石大小為1cm的患者而言，其手術成功幾率相對較低，臨床研究認為，影響手術結果的原因與結石停留時間以及腎功能等因素存在密切關聯。對于梗阻性結石患者而言，將會表現出纖維組織增生形成以及肉芽包饒等臨床表現，因此對于沖擊波的反應能力相對較差。除此之外，還有可能出現結石排出或者移動過程中受到阻礙的情況，導致梗阻難以順利解除，進而難以達到理想的治療效果[3]。臨床研究認為，對于上段結石患者而言，輸尿管鏡碎石取石術的治療方法存在諸多缺點，在開展碎石手術過程中，結石梗阻的發生將會導致患者上方輸尿管出現擴張，碎石將會沿輸尿管進入腎盂直到腎盞。PCNL 的治療效果相對較好，但是手術過程中以及術后容易出現腎臟出血的情況，風險較高，對患者的腎臟功能威脅較大。

綜上所述，近幾年來，伴隨我國醫療技術的不斷發展和進步，腹腔鏡技術已經被逐漸應用到泌尿外科的治療過程中，具有準確而又快速定位的特點，不僅能夠縮短手術時間，同時，還能夠減輕對于患者的損傷程度。