剝脫性青光眼與原發性開角型青光眼行青白聯合手術療效觀察

馬麗華，李 凡，唐廣賢，張恒麗，閆曉偉，耿玉磊

0引言

剝脫性青光眼(pseudoexfoliation glaucoma，PXG)是一種由剝脫綜合征(pseudoexfoliation syndrome， PEX)引起的一種常見類型的繼發性青光眼，由PEX所引起的繼發性開角型青光眼占全球開角型青光眼的20%～25%[1-2]，房角鏡檢查可見小梁網呈不均勻的灰白色碎屑分布，伴中等量色素沉著帶。PXG的發病機制包括小梁細胞功能紊亂及鄰管組織和Schlemm管結構破壞，小梁網被剝脫物質或(和)脫落的色素堵塞等[3-4]。已證實，世界范圍內有PEX患者近6000～7000萬人，其中500～600萬人為PXG患者，與原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)相比，PXG患者平均眼壓、峰值眼壓均偏高，眼壓波動范圍大、視野損害程度重、進展更為迅速[3]，對抗青光眼藥物反應較差，藥物常不能控制其進展，多需手術治療[5]；PXG還可以引起眼前節缺氧、慢性血-房水屏障破壞、眼部血流異常和白內障等改變，由于晶狀體的混濁程度較重，且剝脫物的堆積導致晶狀體懸韌帶損害，后期白內障手術的難度及并發癥發生率[6]均增大，需盡早行白內障手術，可以考慮青光眼白內障聯合手術治療，既可以提高視力、控制眼壓，又可以避免分次手術給患者帶來的手術創傷及經濟負擔[7]，超聲乳化白內障摘除聯合小梁切除術是公認的安全、有效、經濟、便捷、可重復的手術方式[8-9]。盡管目前的術前評估、手術技術、術后護理等都取得了極大進步，但青光眼白內障聯合手術后結膜組織成纖維細胞增殖、細胞外基質沉積增多、術后內源性炎癥反應等導致的過度瘢痕化和組織纖維化、手術引起的血-房水屏障改變均是影響術后濾過泡形成和眼壓控制的主要障礙。本研究旨在評價青光眼白內障聯合手術治療PXG及POAG患者的臨床手術效果，觀察兩者術后眼壓控制效果及手術成功率，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象采用回顧性病例對照研究方法，連續性選擇于2015-01/2018-01在我院青光眼科住院行青光眼白內障聯合手術治療的PXG患者38例40眼作為PXG組，另選取與PXG組性別、年齡、視力、眼軸長度及視野平均缺損相匹配的POAG患者36例46眼作為POAG組，所有患者均行小梁切除+白內障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入手術進行降眼壓治療。兩組患者年齡、性別、眼軸及術前視野平均缺損(mean defect，MD)值、視力、眼壓(IOP)、抗青光眼藥物使用數量比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并經石家莊市第一醫院倫理委員會審核批準，所有患者均已簽署并提交知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.1納入標準(1)PXG組符合PXG診斷標準[10]：瞳孔緣、虹膜表面、晶狀體前囊膜及房角可見灰白色剝脫物沉著，瞳孔緣色素部分或全部缺失，散瞳后晶狀體前囊膜表面剝脫物沉積呈典型的三個分區，即瞳孔區呈圓盤狀、周邊區呈環形顆粒狀、中間為透明區，眼壓>21mmHg并具有青光眼性視神經損害及視野改變；(2)POAG組符合依據中華醫學會眼科學分會青光眼學組制定的《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》[11]中關于POAG的診斷標準。

1.1.2排除標準(1)曾做過青光眼濾過手術或其他內眼手術者；(2)明確患有其他眼科疾病影響本次研究結果者，如眼外傷、角膜病變、色素膜炎、視網膜相關病變等眼部疾病；(3)屈光度：球鏡度≥±6.0D，柱鏡度≥±3.0D；(4)其他類型青光眼；(5)不能配合檢查或定期隨訪者。

1.2方法

1.2.1手術指征依據目標眼壓、杯盤比及晶狀體核硬度分級標準評估：(1)診斷明確、具有明確視野缺損或視野進展，存在視神經損害且最大藥物耐受量(3種)仍不能控制眼壓者；(2)對抗青光眼藥物反應差，不接受藥物治療或出現藥物副作用者；(3)參照Emery及Little晶狀體核硬度分級標準：晶狀體核硬度Ⅲ級及以上者；(4)無全身禁忌證者。

1.2.2手術方法5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次，20g/L利多卡因注射液0.3mL球結膜下浸潤麻醉，制作以穹窿為基底的結膜瓣，鞏膜面電凝止血，做以角膜緣為基底4mm×3mm大小、1/3～1/2厚鞏膜瓣，將浸有絲裂霉素C(MMC)溶液的棉片置于鞏膜瓣及結膜瓣下2～5min，平衡鹽溶液沖洗，2∶00位透明角膜緣輔助切口，10∶00位透明角膜緣做3.0mm隧道切口，連續環形撕囊，充分水分離，超聲乳化吸除晶狀體核及皮質，植入后房型人工晶狀體入囊袋內，卡巴膽堿縮瞳，于鞏膜瓣下、基底處切除3mm×1.5mm大小的角鞏膜小梁組織，行寬基底的周邊虹膜切除，10/0尼龍線適度張力縫合鞏膜瓣的兩個后角，使鞏膜瓣暫時性相對牢固縫合，注入平衡鹽溶液重建前房，10/0尼龍線間斷縫合球結膜組織，術畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏。術后局部應用糖皮質激素滴眼液及抗生素滴眼液4wk，2wk內依據眼壓及濾過泡形態適時激光斷線。手術均由同一名資深熟練醫生完成。本研究中PXG組和POAG組患者術中使用MMC溶液濃度(0.330±0.0687mg/mLvs0.326±0.0713mg/mL)及應用時間(3.13±0.85minvs3.20±0.86min)比較差異無統計學意義(t=0.259、-0.382，P=0.796、0.704)。

1.2.3觀察指標記錄兩組患者術前和術后1、3、6mo，1、2a視力(LogMAR)、眼壓(Goldmann眼壓計)、抗青光眼藥物使用數量及手術成功率，觀察術中及術后并發癥發生情況。

手術療效評定標準：設定兩個眼壓控制標準(標準A：IOP≤21mmHg；標準B：IOP≤18mmHg)評定手術療效。手術完全成功：術后達到上述兩個眼壓控制標準，且均未使用局部抗青光眼藥物。手術條件成功：術后局部應用抗青光眼藥物(≤3種)后達到上述兩個眼壓控制標準。手術失敗：術后眼壓高于上述眼壓標準上限，或藥物難以控制眼壓行二次抗青光眼手術及其他降眼壓治療，或眼壓<6mmHg。

2結果

2.1手術前后兩組患者視力比較手術前后各觀察時間點兩組患者視力比較，具有組間差異性和時間差異性(F組間=17.273，P組間<0.001；F時間=33.167，P時間<0.001；F組間×時間=2.125，P組間×時間=0.096)，見表2。PXG組平均視力由術前0.782±0.413改善至術后2a 0.368±0.127，術后1、3、6mo，1、2a較術前差異均有統計學意義(P<0.01)。POAG組平均視力由術前0.609±0.220改善至術后2a 0.309±0.134，術后1、3、6mo，1、2a較術前差異均有統計學意義(P<0.01)。術后1、3、6mo，1a，POAG組平均視力均優于PXG組，差異均有統計學意義(P<0.01)，術后2a兩組間視力差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者手術前后視力比較

2.2手術前后兩組患者眼壓比較手術前后各觀察時間點兩組患者眼壓比較，具有組間差異性和時間差異性(F組間=15.394，P組間<0.001；F時間=23.400，P時間<0.001；F組間×時間=4.438，P組間×時間=0.004)，見表3。PXG組平均眼壓由術前32.20±12.43mmHg降至術后2a 17.88±2.20mmHg，術后1、3、6mo，1、2a較術前差異均有統計學意義(P<0.01)。POAG組平均眼壓由術前26.61±11.39mmHg降至術后2a 16.18±1.80mmHg，術后1、3、6mo，1、2a較術前差異均有統計學意義(P<0.01)。術后1mo兩組患者平均眼壓差異無統計學意義(P>0.05)；術后3、6mo，1、2a，PXG組平均眼壓較POAG組偏高，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者手術前后眼壓比較

2.3手術前后兩組患者抗青光眼藥物使用數量比較PXG組抗青光眼藥物使用數量由術前2(1.25，3)種降至術后1a 1(0，2)種，差異有統計學意義(P<0.01)，術后2a 2(1.75，3)種，差異無統計學意義(P=0.248)。POAG組抗青光眼藥物使用數量由術前2(1，2)種降至術后2a 0(0，1)種，差異有統計學意義(P<0.01)。術后1、3mo，PXG組抗青光眼藥物使用數量與POAG組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6mo，1、2a，PXG組抗青光眼藥物使用數量較POAG組多，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者手術前后抗青光眼藥物使用數量比較 [M(P25，P75)，種]

2.4兩組患者手術成功率PXG組術后平均隨訪時間(22.20±4.40mo)與POAG組(23.22±3.71mo)差異無統計學意義(t=-1.159，P=0.250)。根據手術療效評定標準，兩組術后不同時間點手術完全成功及條件成功率對比結果見表5。采用Kaplan-Meier生存分析評估手術完全成功率和累積成功率，生存曲線見圖1，其中圖1A為按照A標準完全成功率Kaplan-Meier生存曲線，兩組間差異有統計學意義(Mantel-Cox log-rank檢驗χ2=17.452，P<0.001)；

表5 術后兩組患者手術成功率比較

圖1B為按照A標準累積成功率Kaplan-Meier生存曲線，兩組間差異無統計學意義(Mantel-Cox log-rank檢驗χ2=1.261，P=0.262)；圖1C為按照B標準完全成功率Kaplan-Meier生存曲線，兩組間差異有統計學意義(Mantel-Cox log-rank檢驗χ2=23.089，P<0.001)；圖1D為按照B標準累積成功率Kaplan-Meier生存曲線，兩組間差異有統計學差異(Mantel-Cox log-rank檢驗χ2=4.424，P=0.035)。

圖1 Kaplan-Meier生存分析曲線 A：A標準完全成功率生存曲線；B：A標準累積成功率生存曲線；C：B標準完全成功率生存曲線；D：B標準累積成功率生存曲線。

2.5并發癥情況PXG組10眼(25%)出現術中并發癥，其中晶狀體后囊膜破裂6眼，人工晶狀體懸吊手術4眼；POAG組未見術中并發癥；兩組術中并發癥發生率差異有統計學意義(P=0.008、0.043)。PXG組術后出現前房積血3眼(8%)，其中2眼未予處理、自行吸收，1眼經前房沖洗后恢復；POAG組4眼(9%)出現術后并發癥，其中前房積血2眼，均未予處理、自行吸收，脈絡膜脫離2眼，經藥物治療后均恢復；兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪過程中未見其他并發癥。

3討論

PXG是由PEX引起的一種常見繼發性青光眼，剝脫物沉積于眼前節引起一系列的眼前節結構改變，課題組前期研究[12-13]已對PXG眼前節參數及眼底視神經損害進行研究，對于PEX及PXG患眼，細胞外基質異常所產生的剝脫物是眼前節及眼底視神經損害的始動因素，而高眼壓是這個過程中的附加因素。隨著PXG病情的進展，視神經纖維層厚度逐漸變薄，這一改變會使視野對眼壓變化更加敏感，需要更低的目標眼壓[5]，因此，針對不同患者制定個體化目標眼壓是評價手術成功的可靠方法，這也是本研究根據兩個不同的眼壓標準來評估手術成功率的原因。本研究旨在針對亞洲人群中PXG和POAG患者行青光眼白內障聯合手術臨床療效進行分析。

既往研究多是PXG與POAG患者行小梁切除術的手術成功率比較，多數研究結果顯示，術后1a甚至更長時間的隨訪中，PXG組的手術成功率明顯低于POAG組，而且隨著隨訪時間的延長，成功率也逐漸降低[14-15]，也有研究認為兩者之間并無差異[16]。不同研究手術成功率都不盡相同，這可能與樣本量、患者平均年齡、種族差異、手術方式、手術技巧、成功標準、是否應用抗代謝藥物及患者依從性有關[17]。小梁切除術聯合白內障超聲乳化摘除術能明顯降低PXG患者的眼壓[18-19]，對于PXG及POAG患者行小梁切除術聯合白內障超聲乳化摘除術的相關研究表明，聯合手術后眼壓可降低、視力可提高[20]，這與本研究結果相似。

本研究表明，PXG組與POAG組患者術后視力均提高，手術前后差異有統計學意義，且POAG組術后1、3、6mo，1a平均視力均優于PXG組，差異均有統計學意義，說明手術提高了患者的視覺質量及生活質量。根據標準A、B，PXG組與POAG組術后1、3mo手術完全成功率與條件成功率均無統計學差異，說明兩者短期手術成功率相似。根據標準A，PXG組術后6mo，1、2a手術完全成功率均低于POAG組，兩組間差異均有統計學意義，Kaplan-Meier生存曲線分析顯示兩組間亦有統計學差異，這說明在眼壓≤21mmHg標準中，PXG患者術后未用藥情況下遠期手術成功率低于POAG患者，在藥物控制(≤3種)情況下兩者手術成功率沒有明顯差異。但對于PXG患者來說，目標眼壓標準21mmHg是偏高的[21]，因此我們采用了更為嚴格的標準B。根據標準B，PXG組術后6mo，1、2a手術完全成功率均低于POAG組，兩組間差異有統計學意義，這說明在眼壓≤18mmHg標準中，PXG患者術后未用藥情況下遠期手術成功率明顯低于POAG患者，在藥物控制(≤3種)情況下兩者遠期手術成功率沒有明顯差異，但Kaplan-Meier生存曲線分析顯示兩組間手術成功率有統計學差異，也就是說，按照標準B，兩組患者手術完全及條件成功率均有差異，PXG組的手術成功率偏低，即使應用了抗青光眼藥物治療后，PXG患者手術成功率仍較POAG患者偏低。本研究結果與Wojcik-Niklewska等[20]研究術后1a的隨訪結果基本一致。而對于更高要求的眼壓標準，本研究未進行深入研究，主要是由于納入的PXG及POAG患者的年齡較高，老年人術后用藥及局部眼球按摩依從性較差，考慮到老年患者的視力年及生活質量問題，因此未做更嚴格的要求及進一步的比較，這也是本研究的不足之處。

青光眼白內障聯合術后PXG與POAG患者手術完全成功率隨著隨訪時間的延長逐步降低，這與單純小梁切除術后的眼壓變化趨勢一致[22]，但是兩組患者的條件成功率也在逐步降低，且PXG組條件成功率更低，這又是為什么呢？PXG的病理生理機制尚未完全明確，有研究顯示PXG患者的眼內本就存在房水閃輝等炎癥反應[23]，推測PXG患者手術進一步破壞血-房水屏障，導致術后長期、顯著的炎癥反應[24]，纖維蛋白滲出，虹膜粘連形成，術后炎癥反應加速濾過泡瘢痕化及濾過功能失敗，但也有研究顯示白內障手術能降低PEX發展為PXG的風險[9]。其次，PXG患者在小梁切除術后血-房水屏障的破壞較POAG患者更為嚴重，房水中轉化生長因子-β(TGF-β)、內皮素-1(ET-1)及autotaxin(ATX)水平升高[25-27]均會刺激瘢痕形成，虹膜血管病變及系統性血管病變也參與其中，上述因素均會對手術成功率產生一定影響。再次，剝脫物可能對濾過區瘢痕化形成具有促進作用，剝脫物也可能堵塞濾過通道。這也解釋了為何本研究中PXG患者術后1a應用抗青光眼藥物數量較術前明顯減少，而術后2a時較術前無統計學差異。此外，遺傳連鎖研究、修飾基因、表觀遺傳影響、體液中的蛋白表達、環境、飲食及氧化作用等也可能是導致PXG進一步發展的因素[28-29]。因此，PXG患者并發癥明顯多于POAG患者，尤其是術中并發癥。盡管有如此之多的因素影響PXG患者青光眼白內障聯合術后的眼壓控制，導致遠期手術成功率偏低，但是對于高齡患者而言，眼壓控制是一方面，考慮到人文關懷，提高其視力亦是提高生活質量很重要的一個方面。因此，對于高齡PXG患者而言，青光眼白內障聯合手術仍是其理想的手術方式之一。

綜上所述，PXG及POAG患者行小梁切除聯合白內障超聲乳化摘除術后均能在一定程度改善視力，提高患者的視覺質量和生活質量。青光眼白內障聯合術后PXG及POAG患者眼壓顯著降低，兩者短期手術成功率相似，但PXG患者遠期手術成功率明顯偏低，且無法達到理想的低水平眼壓控制標準，為了提高PXG患者青光眼白內障聯合手術成功率，需及時手術及在術中延長抗代謝藥物使用時間，術后及時行激光斷線，并配合眼球按摩，積極使用糖皮質激素類藥物減輕炎癥反應，并需長期、定期隨訪。