眼調(diào)節(jié)對(duì)正視眼和不同類型近視眼眼壓的影響

江文捷，曲 超

0引言

目前，近視在所有屈光不正中發(fā)病率居首位，生物力學(xué)一直被認(rèn)為在近視的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用[1-3]，眼壓作為一種機(jī)械力也被證明是參與近視眼發(fā)生發(fā)展的因素之一[4-6]。有研究報(bào)道，近視眼的基線眼壓明顯高于正視眼，認(rèn)為過高的基線眼壓可能導(dǎo)致了近視眼眼軸的伸長(zhǎng)并促進(jìn)近視的發(fā)展[4]，但也有研究認(rèn)為基線眼壓在近視眼和正視眼之間沒有差異[5-6]。由于缺乏縱向研究，目前基線眼壓的水平對(duì)眼軸長(zhǎng)度的影響還不十分明確，然而，近年來無論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是人體試驗(yàn)均有研究報(bào)道[7-9]，在基線眼壓基礎(chǔ)上的眼壓升高可引起眼軸伸長(zhǎng)和鞏膜伸展，從而改變屈光狀態(tài)。

近距離工作已被證實(shí)是近視發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。近年來有研究表明[10-12],近距離工作可引起短暫性近視和眼軸增長(zhǎng)，認(rèn)為其機(jī)制是近距離工作誘發(fā)眼調(diào)節(jié)，睫狀肌收縮將脈絡(luò)膜向前向內(nèi)牽拉，引起鞏膜前后向的延伸及眼軸伸長(zhǎng)。我們知道，眼調(diào)節(jié)作用還與房水排出的兩條主要通路密切相關(guān)，那么除上述機(jī)制外，眼調(diào)節(jié)是否會(huì)引起眼壓波動(dòng), 進(jìn)而引起眼軸的改變？本研究通過制作眼調(diào)節(jié)模型，觀察不同類型近視患者試驗(yàn)前后的眼壓變化情況，試圖從眼球的生物力學(xué)角度初步探討近視的發(fā)病機(jī)制。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象描述性研究。通過廣告招募2018-01/04在校學(xué)生志愿者共88人，其中男41人，女47人，年齡22～27(平均24.6±1.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)均≥1.0，散光<1.0D；(2)裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查及直接檢眼鏡眼底檢查無明顯異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部外傷、手術(shù)史及其他嚴(yán)重眼病史，可能出現(xiàn)眼部并發(fā)癥的全身性疾??；(2)近期(1mo內(nèi))角膜接觸鏡配戴史；(3)正在使用或近期使用過睫狀體調(diào)節(jié)藥物(如毛果蕓香堿、阿托品等)；(4)遠(yuǎn)視及屈光參差，調(diào)節(jié)幅度<6D。根據(jù)志愿者的等效球鏡(spherical equivalent，SE)分組。其中正視眼組28人(-0.5D0.5D)。近視眼組又根據(jù)近視程度分為低度近視組(-0.5D≤SE<-3D)，中度近視組(-3D≤SE<-6D)，高度近視組(SE≥-6D)。須讓所有受試者了解研究流程和研究相關(guān)問題，并獲得其知情同意后方可進(jìn)行相關(guān)檢查。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2方法檢查流程：裂隙燈顯微鏡及直接檢眼鏡常規(guī)檢查→屈光度的測(cè)定→調(diào)節(jié)幅度的測(cè)定→眼壓測(cè)量。屈光度的測(cè)定：所有受試者均在自然瞳孔下在電腦驗(yàn)光的基礎(chǔ)上，用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行規(guī)范主覺驗(yàn)光。調(diào)節(jié)幅度的測(cè)定：

采用推近法測(cè)量調(diào)節(jié)幅度，雙眼分別測(cè)量，每眼重復(fù)測(cè)量3次，計(jì)算平均值獲得測(cè)量結(jié)果。眼壓測(cè)量的步驟：(1)受試者取坐位，雙眼配戴全矯眼鏡，在此基礎(chǔ)上附加+3D球鏡5min，確保雙眼處于調(diào)節(jié)放松狀態(tài)；(2)受試者在雙眼完全矯正屈光不正狀態(tài)下，注視右眼正前方5m遠(yuǎn)處視力表上最佳視力上一行中的某一特定視標(biāo)，測(cè)量右眼眼壓(非調(diào)節(jié)狀態(tài))；(3)受試者在雙眼完全矯正屈光不正狀態(tài)下，注視右眼正前方33cm處標(biāo)準(zhǔn)近視力表最佳視力上一行中的某一特定視標(biāo)，持續(xù)3min后測(cè)量右眼眼壓(3D調(diào)節(jié)狀態(tài))。此過程均以右眼作為受檢眼，測(cè)量眼壓前將右眼鏡片取下，由于測(cè)量?jī)x器阻礙了右眼對(duì)視標(biāo)的注視，此時(shí)由左眼(全矯基礎(chǔ)上)繼續(xù)注視視標(biāo)(圖1)。要求受試者在試驗(yàn)過程中須看清視標(biāo)。所有測(cè)量均由同一測(cè)量者，在同一房間、同一時(shí)段進(jìn)行，視近或視遠(yuǎn)，視標(biāo)均在右眼正前方。

圖1 眼壓測(cè)量。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各組間年齡及非調(diào)節(jié)狀態(tài)下的基線眼壓值比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn), 性別構(gòu)成的比較采用卡方檢驗(yàn)。調(diào)節(jié)前后的眼壓數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)(Shapiro-Wilk)服從正態(tài)分布，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較各組調(diào)節(jié)前后的眼壓。各組的眼壓變化量經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)(Shapiro-Wilk)均不服從正態(tài)分布，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較各組調(diào)節(jié)前后的眼壓變化量,兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組人口統(tǒng)計(jì)資料正視組、穩(wěn)定性近視組及進(jìn)展性近視組組間的年齡、性別構(gòu)成及非調(diào)節(jié)狀態(tài)下的基線眼壓均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)；正視組及低、中、高度近視組組間的年齡、性別構(gòu)成及非調(diào)節(jié)狀態(tài)下的基線眼壓均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表1 正視組、穩(wěn)定性近視組及進(jìn)展性近視組的人口統(tǒng)計(jì)資料

表2 正視組及低、中、高度近視組的人口統(tǒng)計(jì)資料

2.2調(diào)節(jié)對(duì)不同性質(zhì)近視眼眼壓的影響對(duì)正視組、穩(wěn)定性近視組、進(jìn)展性近視組調(diào)節(jié)前后的眼壓值進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，進(jìn)展性近視組在調(diào)節(jié)后眼壓的增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而正視組和穩(wěn)定性近視組的眼壓變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組的眼壓變化量經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)(Shapiro-Wilk)均不服從正態(tài)分布(W1=0.834，P<0.001；W2=0.775，P<0.001；W3=0.868，P<0.001)，三組之間的眼壓變化量采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)差異有顯著性(H=12.16，P<0.01)，進(jìn)一步采用Nemenyi檢驗(yàn)兩兩比較，正視組與進(jìn)展性近視組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=-2.673，P=0.01)，穩(wěn)定性近視組與進(jìn)展性近視組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=-2.582，P=0.01)，正視組和穩(wěn)定性近視組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=-0.217，P=0.828)，見表3。

表3 調(diào)節(jié)對(duì)不同性質(zhì)近視眼眼壓的影響 mmHg

2.3調(diào)節(jié)對(duì)不同程度近視眼眼壓的影響對(duì)低度近視組、中度近視以及高度近視組調(diào)節(jié)前后的眼壓值進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，高度近視組在調(diào)節(jié)后眼壓的增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而低度近視組和中度近視組的眼壓變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四組之間的眼壓變化量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，進(jìn)一步兩兩比較提示，正視組、低度近視組、中度近視組分別與高度近視組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，正視組、低度近視組、中度近視組三組兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 調(diào)節(jié)對(duì)不同程度近視眼眼壓的影響 mmHg

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)對(duì)不同性質(zhì)近視眼眼壓的影響，與非調(diào)節(jié)狀態(tài)相比，眼調(diào)節(jié)后進(jìn)展性近視組的眼壓平均升高0.38±0.90mmHg。然而，Read等[13]當(dāng)誘導(dǎo)3D調(diào)節(jié)時(shí)，進(jìn)展性近視眼眼壓平均下降了1.8±1.1mmHg，而正視眼眼壓平均下降1.9±1.4mmHg，這與本研究結(jié)果有所差異，原因可能如下：本研究中進(jìn)展性近視組的平均SE為-6.44±2.30D，而Read研究對(duì)象的平均SE為-3.74±1.88D；此外，本試驗(yàn)的研究對(duì)象為黃種人，而Read的研究對(duì)象為白種人，曾有研究認(rèn)為，不同人種之間具有眼部的解剖學(xué)差異，這也可能是黃種人比白種人有更高近視患病率的原因之一[14]。Liu等[15]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性近視眼在3D調(diào)節(jié)后眼壓平均下降0.19±2.16mmHg，與本研究的結(jié)果產(chǎn)生差異的原因可能是研究對(duì)象的年齡不同，Liu的研究對(duì)象為未成年人，本研究進(jìn)展性近視組均為成年人，而年齡一直以來被認(rèn)為是影響睫狀肌形態(tài)和調(diào)節(jié)功能的因素之一[16]，故對(duì)于不同年齡的受試者，其調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)的差異可能引起眼壓反應(yīng)的差異。本研究結(jié)果顯示誘導(dǎo)調(diào)節(jié)后正視組和穩(wěn)定性近視組眼壓略微下降，而進(jìn)展性近視組眼壓明顯升高，其原因不排除三組之間本身存在眼部解剖結(jié)構(gòu)的差異，但目前尚缺乏相關(guān)研究證據(jù)。徐丹等[17]通過檢測(cè)38例18～28歲近視患者在不同距離調(diào)節(jié)刺激下的調(diào)節(jié)反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性近視眼在高調(diào)節(jié)刺激水平(2、3D)下的調(diào)節(jié)反應(yīng)量顯著低于正視眼和穩(wěn)定性近視眼，即調(diào)節(jié)滯后，研究表明[18]調(diào)節(jié)滯后在形態(tài)學(xué)上的表現(xiàn)為睫狀肌從非調(diào)節(jié)態(tài)到調(diào)節(jié)態(tài)的變化幅度小，而睫狀肌的舒縮狀態(tài)對(duì)于房水的生成和排出具有重要影響，這可能是本研究中進(jìn)展性近視組眼壓變化不同于其余兩組的原因之一；此外，有研究采用眼前段光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT)測(cè)量不同調(diào)節(jié)狀態(tài)下的眼前節(jié)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性近視眼在3D調(diào)節(jié)刺激下晶狀體變厚的程度大于正視眼[15]，我們推測(cè)可能由于晶狀體變厚的程度越大，其與虹膜接觸越緊密，導(dǎo)致虹膜晶狀體隔阻滯，從而引起眼壓升高。人們普遍認(rèn)為，近視發(fā)展在成年之后趨于停止，本研究表明，由眼調(diào)節(jié)引起的眼壓升高可能是成年人近視持續(xù)性發(fā)展的原因之一，但具體機(jī)制尚不明確，有待更深入的研究。

調(diào)節(jié)對(duì)不同程度近視眼眼壓的影響：本研究顯示，誘導(dǎo)3D調(diào)節(jié)后高度近視組的眼壓明顯升高，此結(jié)果與Young[19]的研究結(jié)果相一致，他在高度近視獼猴的玻璃體腔內(nèi)植入探針直接測(cè)量眼壓，發(fā)現(xiàn)獼猴的眼壓隨眼調(diào)節(jié)而增加，變化量最高可達(dá)6mmHg。高度近視組眼壓變化不同于其它組，原因可能與睫狀肌和小梁網(wǎng)房角組織的差異有關(guān)。馬可等[20]研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)幅度與屈光度數(shù)呈負(fù)相關(guān)，即近視度數(shù)越高，調(diào)節(jié)幅度越低。有研究者[18]利用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)對(duì)睫狀體調(diào)節(jié)前后形態(tài)位置的主要相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，并用各指標(biāo)的變化值與屈光度作相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)在相同調(diào)節(jié)刺激下，隨近視度數(shù)加深，調(diào)節(jié)前后睫狀體形態(tài)、位置變化幅度均減小，其中高度近視睫狀體的變化幅度最小，從形態(tài)學(xué)上說明了高度近視存在明顯的調(diào)節(jié)滯后[23]。在本試驗(yàn)中，高度近視患者調(diào)節(jié)滯后的程度大[21]，在同樣的調(diào)節(jié)刺激下睫狀肌形變程度低，不能產(chǎn)生足夠的屈光力，而受試者訴能看清楚視標(biāo)，是因?yàn)楫?dāng)人眼調(diào)節(jié)時(shí)，瞳孔縮小可增加景深[22]，只要視標(biāo)處于景深范圍內(nèi)都能形成清晰的像。此外，高度近視常常合并開角型青光眼，而早期青光眼的眼底表現(xiàn)不典型，易與高度近視眼的眼底改變相混淆，加上高度近視眼球壁變薄，鞏膜硬度系數(shù)偏低，眼壓測(cè)量值如未經(jīng)矯正會(huì)比實(shí)際值低，故研究中很難從高度近視眼中完全排除早期的開角型青光眼；形態(tài)學(xué)研究表明，高度近視與原發(fā)性開角型青光眼在病理形態(tài)上具有相似性，二者的發(fā)生發(fā)展可能存在關(guān)聯(lián)機(jī)制，在遺傳分子相關(guān)性機(jī)制中，Diskin等[23]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性開角型青光眼患者小梁網(wǎng)組織中的亮蛋白聚糖基因(lumican gene)的表達(dá)高于正常對(duì)照者，另外有研究報(bào)道[24-25]高度近視的患者同樣存在lumican基因的高表達(dá)，而lumican基因編碼的亮蛋白聚糖在細(xì)胞外基質(zhì)的形成中發(fā)揮重要作用，故無論是否合并有青光眼，高度近視眼均可能存在小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)的分泌增加和堆積，導(dǎo)致小梁網(wǎng)眼變窄或閉塞，造成房水流出阻力增加；由此推測(cè)，在調(diào)節(jié)刺激下，高度近視眼一方面因睫狀肌的收縮幅度小致使小梁網(wǎng)間隙開放程度較小，加上本身可能存在病變的小梁網(wǎng)，故眼調(diào)節(jié)時(shí)房水經(jīng)小梁網(wǎng)通路的外流量無明顯增加；另一方面，本課題的另一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[26]，眼調(diào)節(jié)時(shí)睫狀肌收縮，葡萄膜鞏膜途徑的房水外流減少。綜上，當(dāng)眼調(diào)節(jié)時(shí)房水外流的增加量小于減少量，即可表現(xiàn)為眼壓升高；而在非調(diào)節(jié)狀態(tài)下可能由于睫狀肌的松弛，葡萄膜鞏膜通道對(duì)房水引流的代償作用使眼壓尚可保持正常。

對(duì)陰性結(jié)果的分析：本研究結(jié)果顯示，正視組與各近視組在非調(diào)節(jié)狀態(tài)下的眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與一些學(xué)者的研究結(jié)果相一致[5-6]，共同質(zhì)疑基線眼壓水平在眼軸伸長(zhǎng)和近視發(fā)展中的作用，然而另一些學(xué)者卻持有相反的觀點(diǎn)[27-29]，他們認(rèn)為基線眼壓與眼軸和屈光度之間存在正相關(guān)性，即基線眼壓越高，眼軸越長(zhǎng)，近視度數(shù)越高。結(jié)果出現(xiàn)分歧的原因可能與眼壓測(cè)量的影響因素有關(guān)，包括中央角膜厚度、角膜曲率、進(jìn)行測(cè)量的時(shí)間以及受試者的體位等[30-32]。本研究采用的SUOER回彈式眼壓計(jì)不受角膜曲率的影響，且與Goldmann眼壓計(jì)的測(cè)量結(jié)果具有良好的一致性[33]，此外，本研究選擇在同一時(shí)間段、同一房間進(jìn)行，由同一人進(jìn)行操作，受試者均保持坐姿，這些設(shè)計(jì)均保證了各組間眼壓值的可比性，據(jù)報(bào)道[33]回彈式眼壓計(jì)測(cè)量結(jié)果還受角膜厚度的影響，但本研究未能比較組間的角膜厚度，而近視屈光度越高，其眼球壁越薄，故近視程度不同，測(cè)量誤差也可能有差異；此外，雖然眼壓測(cè)量由同一位測(cè)試者操作，且重復(fù)測(cè)量3次，但無法排除回彈式眼壓計(jì)的重復(fù)測(cè)量偏差對(duì)結(jié)果的影響，每次的測(cè)量位置(中心或周邊)和角度(垂直與否)都可能會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。本研究中正視組、穩(wěn)定性近視組以及低中度近視組在誘導(dǎo)調(diào)節(jié)后眼壓略有下降，平均變化量在0.5mmHg以內(nèi)，而Read和其他一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[13,34-35]，誘導(dǎo)3D調(diào)節(jié)后眼壓的平均下降幅度均大于1mmHg，其原因可能也與屈光度、年齡、人種以及研究方法不同等很多因素有關(guān)。眼調(diào)節(jié)作用雖導(dǎo)致葡萄膜鞏膜途徑的房水引流量下降，但其提高經(jīng)典途徑房水流暢系數(shù)的作用更顯著，這可能是眼壓隨眼調(diào)節(jié)下降的機(jī)制之一。

本研究的結(jié)論與局限性：本研究顯示對(duì)于不同近視類型，眼調(diào)節(jié)對(duì)其眼壓的影響也不盡相同，進(jìn)展性近視或高度近視眼受影響更大，說明這類患者的近視發(fā)展可能與調(diào)節(jié)誘導(dǎo)的眼壓升高有一定關(guān)聯(lián)。但是本研究系一時(shí)間點(diǎn)的橫斷面研究，若要從正面說明眼壓升高到底會(huì)不會(huì)導(dǎo)致近視發(fā)展，還需要做縱向研究進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，比如觀察眼調(diào)節(jié)引起的眼壓上升值與近視進(jìn)展或眼軸增長(zhǎng)速度是否存在相關(guān)性等。此外，眼調(diào)節(jié)和集合、瞳孔縮小總是協(xié)調(diào)一致的，合稱近反應(yīng)。在研究中，盡管我們已經(jīng)排除了集合對(duì)眼壓的干擾，但未能將瞳孔因素排除在外，需進(jìn)一步探索更佳的研究方法。