剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)分娩的可行性及安全性

崔風(fēng)云

河南汝州市第一人民醫(yī)院 汝州 467599

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科處理難產(chǎn)、高危妊娠的常用治療措施。隨著國(guó)家“二孩政策”的開(kāi)放，高齡、瘢痕子宮、嚴(yán)重合并癥的產(chǎn)婦越來(lái)越多，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠率亦有明顯增加［1］。因此，選擇安全、合理的分娩方式對(duì)降低總剖宮產(chǎn)率、盡最大可能保障母嬰安全及提高產(chǎn)科質(zhì)量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-03—2019-05間本院收治的74例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。年齡25～37歲，平均29.02歲。孕周36～41周，平均39.04周。距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～8 a，平均4.6 a。首次手術(shù)均為橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 陰道試產(chǎn)指征 入院后詳細(xì)了解前次剖宮產(chǎn)手術(shù)的方式、指征、治療和恢復(fù)及新生兒等情況。同時(shí)完善婦科超聲等影響學(xué)檢查全面了解子宮瘢痕愈合情況。確認(rèn)符合下列條件者可考慮進(jìn)行陰道試產(chǎn)：（1）本次妊娠與上次手術(shù)時(shí)間間隔≥2 a。（2）上次手術(shù)切口瘢痕愈合良好，宮高與腹圍之和＜144 mm，超聲檢查顯示雙頂徑＜9.0 cm，子宮切口部位厚度＞3 mm。（3）無(wú)前次剖宮產(chǎn)和新的剖宮產(chǎn)指征。（4）預(yù)計(jì)胎兒體質(zhì)量＜3.5 kg。（5）骨產(chǎn)道正常，無(wú)頭盆不稱。單胎頭位，胎頭已銜接。（6）產(chǎn)婦及家屬均同意試產(chǎn)。不符合陰道試產(chǎn)條件或陰道試產(chǎn)失敗的孕婦均選擇子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)分娩。

1.3 陰道試產(chǎn)過(guò)程 孕婦出現(xiàn)宮縮即進(jìn)入產(chǎn)房，對(duì)孕婦的血壓、脈搏，以及宮縮強(qiáng)度、持續(xù)和間隔時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。同時(shí)做好胎心監(jiān)測(cè)和子宮形狀、尿液顏色、有無(wú)子宮下段壓痛及陰道流血等情況的全面觀察。并提前做好剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備。可采取麻醉分娩鎮(zhèn)痛方式，但使用縮宮素應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。第二產(chǎn)程嚴(yán)禁腹部加壓并適當(dāng)控制第二產(chǎn)程時(shí)間，必要時(shí)可采用陰道助產(chǎn)。試產(chǎn)中如孕婦煩躁不安，胎頭下降遲緩，脈搏快，不明原因休克等，應(yīng)隨時(shí)終止試產(chǎn)并及時(shí)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)分娩方式。胎兒娩出后，靜脈滴注縮宮素10 U，促進(jìn)子宮收縮。產(chǎn)后嚴(yán)密觀察陰道出血量、生命體征及復(fù)查超聲，一旦有瘢痕裂開(kāi)出血，應(yīng)立即行剖腹探查［2-4］。

1.4 觀察項(xiàng)目 （1）陰道試產(chǎn)成功率。（2）不同分娩方式產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后住院時(shí)間、子宮破裂率、產(chǎn)褥感染率，以及新生兒出生體質(zhì)量、窒息率和Apgar評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

符合陰道試產(chǎn)指征的32例產(chǎn)婦中有26例（81.25%）試產(chǎn)成功，其余6例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量及新生兒體質(zhì)量少于行剖宮產(chǎn)術(shù)（包含6例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)）的產(chǎn)婦，同時(shí)住院時(shí)間短于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陰道試產(chǎn)成功和行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)褥病率、新生兒窒息發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 陰道分娩成功和行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)褥病率、新生兒窒息發(fā)生率等情況比較

3 討論

由于擔(dān)憂瘢痕子宮在陰道分娩過(guò)程中發(fā)生破裂導(dǎo)致胎兒死亡、腹腔內(nèi)大出血而危及產(chǎn)婦生命等風(fēng)險(xiǎn)，以及受醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療環(huán)境、患者承受能力和對(duì)醫(yī)患溝通困難等因素影響，臨床對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠產(chǎn)婦多主張選擇擇期剖宮產(chǎn)分娩［5］。但近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，前次有剖宮產(chǎn)史孕婦發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)很小，且子宮破裂的發(fā)生率與分娩方式之間并無(wú)明確關(guān)聯(lián)證據(jù)。若前次剖宮產(chǎn)指征已不存在，且切口為子宮下段橫切口者，其陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)與非前次剖宮產(chǎn)史的孕婦相近。亦有報(bào)道，分娩前在給予產(chǎn)婦充分知情風(fēng)險(xiǎn)利弊、簽署知情同意書和啟動(dòng)隨時(shí)急診剖宮產(chǎn)預(yù)案等基礎(chǔ)上，更傾向于選擇陰道分娩［6-7］。反之，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠再次選擇剖宮產(chǎn)發(fā)生的出血、感染、靜脈血栓侵入性胎盤，子宮痙攣和圍生期子宮切除等風(fēng)險(xiǎn)較高，并不能有效改善母兒圍生結(jié)局。瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩優(yōu)勢(shì)為：（1）降低術(shù)中、術(shù)后出血量，避免再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)創(chuàng)傷和降低產(chǎn)褥感染率。（2）減少再次妊娠引起瘢痕處妊娠及前置胎盤發(fā)生率，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)、降低醫(yī)療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量明顯低于剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，且術(shù)后住院時(shí)間更短，提示陰道分娩對(duì)圍生期結(jié)局的不利影響少于行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。

盡管瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)優(yōu)勢(shì)明顯，但其風(fēng)險(xiǎn)仍然不容忽視。因此治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)密切協(xié)作，科學(xué)評(píng)估產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)及相關(guān)適應(yīng)證，結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際情況選擇安全且適合的分娩方式。對(duì)于通過(guò)產(chǎn)前嚴(yán)格篩選出陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦（首次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口且術(shù)中無(wú)切口撕裂、術(shù)后切口愈合良好、無(wú)感染；骨產(chǎn)道正常；無(wú)頭盆不稱等），在產(chǎn)中實(shí)施合理、規(guī)范化的監(jiān)測(cè)和心理指導(dǎo)，并高度警惕子宮破裂、胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)，確保能隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件下，進(jìn)行陰道試產(chǎn)是可行和安全的［8-9］。