醫保的冬天真的來了嗎？

黎民

“隨著醫保基金收不抵支矛盾的凸現和各級醫療保障部門監管的加強，醫保的冬天來了！”不少地方衛健部門負責人和醫院院長如此感慨。

筆者作為基層醫保部門的負責人，歷經機構組建以及經辦與監管工作的逐步規范提升，對政策變革、基金籌集、資金分配、監督管理、醫院訴求和百姓褒貶等，感受可謂是五味雜陳，百感交集。

針對機構改革整合人社、衛生、發改、民政等部門職能，各級在組建醫療保障機構之初，就有專家預言：各定點醫療機構基金分配控制將迎來一場風暴，更準確地說是規范醫療服務下的控費風暴。

那么，這場風暴到底是寒流還是暖風？醫保的冬天真的來了嗎？

筆者認為是如何看待和對待的問題。“橫看成嶺側成峰”“塞翁失馬，焉知非福？”

首先，面對醫保基金突出的收支矛盾和醫療行業的亂象，醫保部門加大基金監管，規范醫療服務行為，打擊欺詐騙保行為，對各級醫保定點醫療機構來說，感覺更多的是寒流，醫保的冬天來了。究其緣由，主要有以下幾方面原因。

一是醫保基金收支平衡壓力較大。從全國來看，醫保基金盡管總體收支平穩，安全可控，但近幾年來，無論是職工還是城鄉居民基金支出增幅都遠高于收入增幅。2019年職工支出增幅為12%，居民為15%，而收入增幅平均都不超過10%。特別是在中西部地區收支平衡壓力較大，不少地方收不抵支矛盾突出，2019年有超三成的省（區、市）城鄉居民醫保基金結余為負，出現赤字。

二是醫療行業違規問題普發頻發。長期以來，我國醫保基金額的管理分散于多個部門，監管隊伍不全不專，監管力度失之于寬、軟、松，藥品耗材虛高，欺詐騙保盛行，醫療服務違規普遍，經濟欠發達地區財政投入有限等問題，致使醫保基金浪費流失嚴重。

三是各方利益拉高醫療醫保支出。伴隨著全國13.5億人員參保，基金總量龐大，國家也在不斷加大投入，2019年全國基金總收入為2.4萬億元，支出2.1萬億元，筆者所在不足60萬人的縣近兩年支出已超過5億元。醫院近些年都在爭搶這塊蛋糕，過度檢查和治療等普發頻發。十幾年前很快拯救了鄉鎮衛生院，近些年又迅速催生了一大批民營醫院。于是，不少地方近幾年又很快出現收不抵支、基金穿底。醫院實際產生費用相當比例得不到醫保撥付，很多地方縣級每年少則數千萬元，多則上億元，加之財政投放不足、不及時和疫情影響，目前欠發達地區縣級以下醫院普遍步履維艱，資金周轉困難，對基層醫院來說真可謂是成也基金，敗也基金。藥品耗材供應商也不斷搶抓“機遇”，奮力“攻關”，力推新、特、貴產品，幾分錢的抗生素不再生產，改頭換面后翻十倍到幾十倍，利益掛鉤，不少醫生筆尖一動，新、特、貴藥品耗材拉動支出上漲也不可小覷。另外，還有患者隨著健康意識和經濟能力提高等，一邊反映看病貴、難，一邊還爭相涌向大城市或大醫院。鄉鎮住院次均費用2000元左右，縣城五六千元，地級市上萬元，省會城市1萬多元，基層醫療資源及基金流失甚至浪費嚴重。

四是監管力度加大，醫院壓力增加。近兩年，隨著各級醫保局的成立，監管制度和機制不斷建立和完善，監管力度也在不斷持續加大，各級醫療檢查、交叉檢查、專項檢查等加上基金預算管理，以收定支，嚴格控費，本身基層醫院已吃不飽，若被查一次，動輒就得幾百萬元的收繳和罰款，令其不寒而栗。

“遠看山有色，近聽水無聲”，河有兩岸，事有兩面。我們如果跳出醫療行業小圈，從保障基金安全可持續發展的大局和長遠看，筆者認為所謂“風暴”不是壞事，長痛不如短痛，寒風能使人驚醒，全國從上到下，從醫保、衛健到有關部門都在積極采取一系列措施，正在著力圍繞開源節流“祛寒供暖”。

一是多層次保障體系日趨完善，不斷增量擴面，提高保障能力。黨的十九大報告明確提出全面實施全民參保計劃，通過近幾年的努力，全國總體參保率已達到95%，醫保基金目前總體收支平穩，安全可控。從2019年年底公布的數據看，職工醫保可支付22個月，居民可支付7.5個月，但全國區域發展的不平衡，還有約1億人未參保，經濟欠發達地區特別是農村還有一定的參保空間，各地都在采取積極措施不斷加大力度提高征繳率。同時，中央關于深化醫療保障制度改革的意見明確提出了“促進多層次醫療保障體系發展”，國家在突出基本醫保的基礎上，正在不斷建立和完善各項補充醫療保障，如大病保險、醫療救助、長期護理險等，也在大力發展商業健康保險、慈善和醫療互助事業等。總體上，國家努力的方向是從無到有、從有到優、從低到高，全社會保障能力包括醫療保障都在不斷提高。

二是醫保機構的成立，是著眼長遠，推動體制機制改革和加強的有力保障。各級醫保部門的成立，是醫保制度頂層設計的重大變革。首先在職能上實現了一個事一個部門管，使原屬人社、衛生和民政等部門的職工生育、城鎮居民和醫療救助徹底實現了“數保合一”。將發改委的醫療醫藥定價及監督，還有衛計委的藥品招采職能歸并到醫保部門，不少藥品在大幅降價，成為醫改一項重要抓手，正在有力推動“三醫”（醫保、醫療、醫藥）聯動。從而理順了管理體制，體現了“第三方管理”，并強調的是“保障”。其次是組織體系上，醫保機構是一個獨立的責任整合后的機構，有其特定的運行管理、治理模式與機制，可有效緩解看病貴、看病難，減輕醫保基金壓力，是著眼長遠，具有大格局的改體制、改治理，是針對當前我國醫保體制和機制存在突出問題的解決方案和有力保證。

三是醫保制度不斷改革完善，多項成效初步顯現。隨著頂層設計和醫保制度的不斷改革完善，特別是黨和國家關于深化醫保改革，加強基金監管意見出臺、基金監管條例的草擬，一系列規章制度的發布，在很多問題上取得了突破性進展。主要表現在通過籌資分擔、提高統籌層次等不斷健全籌資運行機制，確保基金穩健和可持續;建立健全門診統籌、大病保險、醫療救助托底、商業保險等，不斷完善待遇保障機制;通過完善醫保目錄調整，推進支付方式改革，創新協議管理等不斷建立管用、高效的支付機制;通過改革監管機制，創新監管方式，加快法律法規制定等，促進基金高效、合理使用;通過集中招采、動態調整、規范新服務模式等協同推進醫藥服務供給側改革;通過加強經辦能力建設、標準化、信息化建設以及優化醫保服務等，不斷提升醫保公共管理服務水平。這些已經初步形成或正在逐步建立完善的改革措施和成效，不僅使我國已建立了世界上規模最大的醫療保障網，而且基金收支規模和累計結存穩步擴大，整體步入良性運行和可持續發展效果明顯。

四是醫保部門與多方協同監管、維護基金安全的合力正在形成。近兩年來，隨著機構改革的到位，醫保主導，衛健、市場監管、藥監、公安等部門相互配合，協同監管的機制已初步形成。國務院《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，對監管改革做了系統完善的頂層設計，對相關部門配合聯動提出了明確要求，標志著監管制度體系建設進入了新時代。法治化、專業化、全領域、全流程、多方協同監管制度機制在不斷建立和完善，特別是各級政府依托醫保部門建立健全了聯席會議機制、線索和信息超報機制、案件移交機制、聯合執法機制等，尤其是完善了行刑銜接和社會信用管理機制，綜合運用司法、行政、協議、社會征信、社會監督等，正在初步形成打擊欺詐騙保、維護醫保基金安全多方協同的綜合監管機制。例如，筆者所在縣醫保局僅今年聯合公安、人社和保險公司，加強對參保人外傷報銷調查，每天平均拒付或追回資金超過萬元，節約基金成效明顯。

五是新形勢下醫療機構積極轉變觀念，開始主動規范管理并努力降低醫療費用。面對醫保基金普遍的收支矛盾，有限的預算額度分配，還有醫保等有關部門的日常巡查、專項檢查、飛行檢查等以及智能監管、DRG付費等信息化手段的推進應用，醫療機構已開始轉為主動適應，主動規范藥品耗材采購使用，規范收費和報銷，并從建立長效機制入手，正在向守規矩、創特色、提水平、降成本、穩發展的方向努力和邁進。

“沉舟側畔千帆過，病樹前頭萬木春。”我國醫保管理面臨的問題，不少地方收不抵支的矛盾，加強監管對醫院產生的壓力等，看似冬天來臨，實為進入新形勢、新常態下改革的調整期和陣痛期，并且各項利好已經顯現。為此，筆者認為正像詩人雪萊所說：如果說冬天到了，春天還會遠嗎？

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